青海省醫(yī)保局五項舉措精準(zhǔn)謀劃新年度重點工作

　　為切實做好2023年全省醫(yī)保工作，省醫(yī)保局認(rèn)真謀劃，精準(zhǔn)施策，全力抓好五個方面重點工作。

 

　?。ㄒ唬┩晟漆t(yī)保制度政策，不斷優(yōu)化群眾保障質(zhì)量。

 

　　一是穩(wěn)步提升保障能力。持續(xù)鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌，穩(wěn)妥推進職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌。全面落實重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，確保參保群眾不因罹患重特大疾病影響基本生活。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，深度融入鄉(xiāng)村振興，保持過渡期醫(yī)保政策總體穩(wěn)定，加強農(nóng)村低收入人口動態(tài)監(jiān)測，確保不發(fā)生規(guī)模性因病返貧致貧問題。

 

　　二是進一步完善制度體系。加強生育醫(yī)療費用保障，按照國家安排部署，統(tǒng)一規(guī)范生育津貼支付政策，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，探索將靈活就業(yè)人員納入生育保險覆蓋范圍。緊緊抓住國家擴大長期護理保險制度范圍機遇，進一步加大工作溝通協(xié)調(diào)力度，爭取將我省納入國家新一批實施地區(qū)。

 

　　三是做好“乙類乙管”醫(yī)療保障。全面落實新冠患者治療費用保障政策，第一時間將經(jīng)過驗證管用有效的新冠治療藥品和醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍，加快醫(yī)療費用結(jié)算清算，在“保健康、防重癥”中彰顯醫(yī)保擔(dān)當(dāng)作為。

 

　?。ǘ┏掷m(xù)深化重點改革，不斷激發(fā)醫(yī)保發(fā)展活力。

 

　　一是深化醫(yī)保支付方式改革。持續(xù)實施DRG/DIP付費改革三年行動，按國家節(jié)點要求推進各項任務(wù)落實，確保年內(nèi)住院服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率達到70%，病種覆蓋率達到80%，醫(yī)?；鹬С龈采w率達到50%。指導(dǎo)推動縣域醫(yī)共體DRG/DIP付費改革銜接，探索實施門診付費改革。

 

　　二是深入推進藥品耗材集采改革。穩(wěn)步擴大藥品耗材集采范圍，及時跟進新批次國家組織和省際聯(lián)盟藥品集采，適時開展省級集中帶量采購，做好集采協(xié)議期滿接續(xù)，下大力氣推進集采結(jié)果落地，確保全省集采藥品累計達到600個以上。探索發(fā)起組織涉藏地區(qū)藥品耗材集中招采聯(lián)盟，滿足各族群眾就醫(yī)用藥需求。進一步優(yōu)化貨款直接結(jié)算方式，嚴(yán)格落實集采結(jié)余留用政策，完善藥品耗材陽光采購和供應(yīng)保障政策。

 

　　三是健全醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。落實醫(yī)療服務(wù)價格總量調(diào)控和動態(tài)調(diào)整機制，加快新增醫(yī)療服務(wù)價格項目審核，健全進入退出機制，支持醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用。實施醫(yī)藥價格監(jiān)測工程，做好醫(yī)藥價格指數(shù)編制。

 

　?。ㄈ﹪?yán)厲打擊欺詐騙保，確保醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)。

 

　　一是持續(xù)加強基金監(jiān)管機制建設(shè)。實施醫(yī)保基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動，加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，健全完善日常巡查、專項整治、飛行檢查工作機制。強化醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任、經(jīng)辦機構(gòu)審查責(zé)任，落實地方屬地責(zé)任、“兩定”機構(gòu)主體責(zé)任。健全守信激勵和失信懲戒機制，逐步建立面向參保單位、定點機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)和參保人員信用體系。

 

　　二是持續(xù)重拳打擊欺詐騙保。繼續(xù)聚焦重點領(lǐng)域、重點對象，加大專項整治力度，通過“以上查下”“交叉互查”提高檢查頻次和覆蓋面。加大飛行檢查力度，抓好發(fā)現(xiàn)問題后續(xù)處理，確保問題不放過、整改不走空。強化醫(yī)保信息平臺功能，實現(xiàn)對基金使用行為進行事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管的全過程智能審核監(jiān)控。發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)賦能作用，依托第三方機構(gòu)常態(tài)化開展大數(shù)據(jù)篩查分析，為現(xiàn)場執(zhí)法和精準(zhǔn)打擊提供數(shù)據(jù)支撐。

 

　　三是健全協(xié)同執(zhí)法機制。進一步完善多部門聯(lián)動監(jiān)管，健全“一案多查、聯(lián)合懲處”機制，強化協(xié)同治理和行紀(jì)行刑銜接，推動打擊欺詐騙保聯(lián)動精準(zhǔn)高效，堅決守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

 

　?。ㄋ模┘訌娋毦珳?zhǔn)服務(wù)，促進醫(yī)保管理提質(zhì)增效。

 

　　一是鞏固拓展參保擴面成果。聚焦新就業(yè)形態(tài)勞動者、非義務(wù)教育段學(xué)生兒童等重點人群和“人戶分離”群眾，探索建立更加有效的工作機制，掃清群眾參保“最后一公里”障礙，確保基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上。

 

　　二是加強醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，全面實施2023版國家醫(yī)保藥品目錄，持續(xù)抓好國家談判藥品落地監(jiān)測。

 

　　三是強化醫(yī)?；痤A(yù)算管理。完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機制，深化住院與門診、藥品耗材與醫(yī)療服務(wù)等之間的分項預(yù)算機制，健全醫(yī)?；痤A(yù)付結(jié)算管理機制，不斷提高醫(yī)保資金使用效能。四是加強“兩定”機構(gòu)管理。認(rèn)真落實屬地監(jiān)管責(zé)任，切實履行納入退出、協(xié)議簽訂、基金監(jiān)管、績效考核等職責(zé)，加強日常監(jiān)督檢查，督促“兩定”機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議、規(guī)范服務(wù)行為、提高服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)?；鸢踩侠硪?guī)范使用。

 

　?。ㄎ澹﹫猿忠匀嗣駷橹行模袑嵦岣哚t(yī)保服務(wù)水平。

 

　　一是加快縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)。各級醫(yī)保部門積極借鑒先行經(jīng)驗，加大向各級黨委政府和機構(gòu)編制部門匯報銜接力度，爭取通過個別突破促進整體推進，打通醫(yī)保服務(wù)群眾的“最后一公里”。

 

　　二是加強經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)。全面落實國家督查激勵醫(yī)保服務(wù)管理“勇爭先”工作，扎實推動醫(yī)保“放管服”改革，實現(xiàn)政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率超過70%，定點醫(yī)藥機構(gòu)刷卡結(jié)算率在85%以上，更多醫(yī)保服務(wù)事項實行“一件事一次辦”。按照“一滿意兩加強”要求，推動經(jīng)辦規(guī)范建設(shè)，優(yōu)化政務(wù)服務(wù)事項，推動高頻事項全程網(wǎng)辦。積極延伸服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，逐步推進醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）屬地事項責(zé)任清單。注重傳統(tǒng)和智能并行，為老年人、殘疾人等特殊群體提供更加人性化醫(yī)保服務(wù)。

 

　　三是加快“智慧醫(yī)保”建設(shè)。持續(xù)優(yōu)化全省醫(yī)保信息平臺功能，加大醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保服務(wù)平臺網(wǎng)廳推廣應(yīng)用力度，實現(xiàn)就診購藥、住院結(jié)算、參保繳費、異地就醫(yī)等業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦理，真正“讓信息多跑路，讓群眾少跑腿”。

 

　　四是優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)。認(rèn)真落實跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算優(yōu)化政策和省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法，進一步擴大門診和藥店購藥跨省聯(lián)網(wǎng)定點覆蓋范圍，進一步簡化異地就醫(yī)備案流程，大力推行網(wǎng)上、掌上辦理，住院費用跨省直接結(jié)算率達到70%以上，讓參保群眾在異地就醫(yī)中感受到更多舒心暖心服務(wù)。