從安徽門診慢特用藥目錄調(diào)整，看醫(yī)保目錄準(zhǔn)入的落地和轉(zhuǎn)化

　　5月5日，安徽省醫(yī)保局發(fā)出《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)保慢特病門診用藥目錄的通知》（皖醫(yī)保秘〔2023〕28號(hào)），公布了該省門診慢特病新增及調(diào)出用藥目錄。（詳細(xì)目錄見文末）

 

　　從公布的用藥目錄來看，此次對(duì)門診慢特病種新增69種病種或適應(yīng)癥，相應(yīng)增加了153個(gè)用藥品種。

 

　　從新增用藥的數(shù)量來看，惡性腫瘤領(lǐng)域新增最多，增加了27個(gè)品種，冠心病領(lǐng)域增加15個(gè)，艾滋病新增14個(gè)（含阿茲夫定片）。此外，心功能不全、支架植入術(shù)后、白血病、尿毒癥等領(lǐng)域新增用藥也達(dá)到或超過10個(gè)。

 

　　各病種新增用藥數(shù)如下圖所示：

 

 

　　新增的153個(gè)品種，國談品種有92個(gè)，占新增總數(shù)的60%。這些品種根據(jù)其適應(yīng)癥不同，被歸到不同的病種中，因此，同一個(gè)品種，在目錄中出現(xiàn)多次。

 

　　比如，賽諾菲的大品種多力維（氯吡格雷阿司匹林片）涉及冠心病、心功能不全、腦卒中、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、心臟冠脈搭橋術(shù)后等7個(gè)病種，可以說涵蓋了心內(nèi)、心外等臨床場(chǎng)景的疾病及手術(shù)治療用藥。

 

　　值得一提的是，在波立維（氯吡格雷）進(jìn)入集采大幅降價(jià)之后，賽諾菲依然保持較高的市場(chǎng)占有率。這一策略，表面上看是維護(hù)了該品種在臨床的市場(chǎng)地位，但以此維護(hù)臨床關(guān)系，嫁接了多力維這一新的復(fù)方制劑，成為市場(chǎng)的撬動(dòng)點(diǎn)。

 

　　當(dāng)然，隨著國內(nèi)企業(yè)樂普藥業(yè)同通用名產(chǎn)品的上市，也存在競(jìng)爭(zhēng)，而且樂普憑借冠脈支架領(lǐng)域的領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)不可小覷。但將國談成果轉(zhuǎn)為地方門診慢病統(tǒng)籌后，擴(kuò)大了購藥場(chǎng)景和使用場(chǎng)景，將帶來市場(chǎng)持續(xù)的增長。

 

 

　　此次門診慢特用藥調(diào)出17個(gè)品種，涉及潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、惡性腫瘤。

 

　　調(diào)出的用藥以腸內(nèi)營養(yǎng)劑為主，這些營養(yǎng)劑在國家2022版藥品目錄文件的凡例已有規(guī)定，要到達(dá)一定的條件醫(yī)保才能支付，可以說是一種間接的限制性條件：

 

　?。ㄊ澹﹨⒈Ｈ藛T使用西藥部分第 1216-1229 號(hào)“腸內(nèi)營養(yǎng)劑”，需經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，明確具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且應(yīng)為不能經(jīng)飲食補(bǔ)充足夠營養(yǎng)的住院患者時(shí)方予支付。

 

　　安徽基本醫(yī)保慢特病門診用藥目錄調(diào)整的來龍去脈

 

　　2021年4月，安徽省醫(yī)保局印發(fā)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診用藥目錄（試行）》的通知，并公布了該省門診慢特病用藥目錄總表，該目錄（總表）是對(duì)之前第一批、第二批、第三批安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診用藥目錄的合并、調(diào)整與補(bǔ)充，適用于全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診用藥管理。

 

　　總表目錄自2021年3月1日起執(zhí)行，其中新增加慢特病病種門診用藥目錄自5月1日起執(zhí)行。此后，慢特病門診用藥目錄根據(jù)國家及省級(jí)醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

 

　　2022年2月10日，安徽調(diào)整了一次門慢特用藥目錄，共調(diào)整增補(bǔ)100余個(gè)藥品品種，涉及惡性腫瘤等29個(gè)慢特病病種的用藥，如泊馬度胺膠囊、阿貝西利片等藥品納入門診用藥范圍。調(diào)整后的《用藥目錄》執(zhí)行時(shí)間與2021版國家醫(yī)保藥品目錄生效時(shí)間保持一致，自2022年1月1日起參保人員可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。

 

　　2023年4月23日，安徽省醫(yī)保局發(fā)出《關(guān)于優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知（征求意見稿）》公開征求社會(huì)公眾意見，征集時(shí)間：2023年4月23日—2023年5月8日。

 

　　征求意見稿顯示，安徽計(jì)劃新增一批病種，包括脊髓性肌萎縮癥、β-地中海貧血、嚴(yán)重性春季角結(jié)膜炎、慢性蕁麻疹，這4種疾病納入該省慢特病保障范圍。全省執(zhí)行統(tǒng)一的藥品目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)保報(bào)銷限額。此前分析文章可戳：安徽或?qū)⑿略?種門診慢特病種，諾西那生鈉、利司撲蘭、奧馬珠單抗等國談品種納入用藥目錄

 

　　從這一征求意見的時(shí)間看，該新增4中病種36個(gè)用藥并不是5月5日公布的這一批范圍內(nèi)。最終是否納入目錄還需要在5月8日之后揭曉。

 

　　透過安徽門慢特病用藥范圍的調(diào)整，我們可以梳理一下有關(guān)醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入的路徑。

 

　　國家醫(yī)保藥品目錄：藥品要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金支付，首先得進(jìn)入國家醫(yī)保藥品目錄，從2018年國家醫(yī)保成立之后，每年調(diào)整一次目錄范圍，已經(jīng)常態(tài)化、制度化。獨(dú)家品種通過談判準(zhǔn)入，對(duì)于非獨(dú)家品種，2022年開始進(jìn)行競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入。2022年版醫(yī)保目錄新增111個(gè)品種，其中就包含了17個(gè)競(jìng)價(jià)品種。

 

　　談判進(jìn)入醫(yī)保目錄后，協(xié)議期為2年，臨近協(xié)議期滿，可進(jìn)行續(xù)約談判，2022年經(jīng)過簡(jiǎn)化處理，對(duì)于價(jià)格不是很高的品種直接續(xù)約，或者轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄。

 

　　國家醫(yī)保藥品目錄經(jīng)過幾年的調(diào)整，逐漸統(tǒng)一，此前花了3年時(shí)間取消省增補(bǔ)品種。目前地方醫(yī)保部門僅保留中藥飲片、民族藥及醫(yī)院制劑的調(diào)整權(quán)限。

 

　　國談雙通道及單行支付：國談品種在各地落地，配合雙通道政策， 各地將國談全部或部分品種納入雙通道管理范圍，其中，對(duì)一些高值藥物，采用單獨(dú)支付的方式，不設(shè)起付線，不納入醫(yī)?？偪刭M(fèi)用進(jìn)行單列。

 

　　門診統(tǒng)籌：而對(duì)于慢性病及特殊疾病，各省均有門診統(tǒng)籌的方式將一些病種及相應(yīng)的用藥納入醫(yī)保支付范圍，患者（參保者）可以在門診或具備門診統(tǒng)籌資質(zhì)的零售藥店購買和支付。結(jié)合長期處方政策，醫(yī)生可一次性開具4-12周的用藥處方。

 

　　這樣一來，國談雙通道其實(shí)和門診統(tǒng)籌政策疊加或交織在一起。門診統(tǒng)籌可以說是“老資格”的雙通道，各地自行制定用藥范圍（不超出國家目錄范圍）、起付線、報(bào)銷比例和封頂線。既可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診及購藥、支付結(jié)算，亦可以在門診統(tǒng)籌藥店獲得同樣的待遇。

 

　　醫(yī)保目錄準(zhǔn)入國地配合，準(zhǔn)入與銷售融為一體：從藥企市場(chǎng)準(zhǔn)入的角度，納入國家醫(yī)保藥品目錄是第一步，這是決定某個(gè)藥品能否用基金支付的前提。其次，進(jìn)入地方的門診統(tǒng)籌用藥目錄，或者雙通道管理范圍，嫁接更多的購藥渠道、支付結(jié)算方式，并通過長處方的政策加持，院內(nèi)院外、線上線下連為一體，將是主流處方藥（包括創(chuàng)新藥和慢性病用藥）未來的銷售渠道及支付方式。

 

　　小結(jié)

 

　　綜上所述，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整權(quán)限在國家醫(yī)保局，制度和流程較為清晰。而門診統(tǒng)籌政策在地方層面，各省、市均不同。省級(jí)層面制定總體政策和范圍，各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)（地級(jí)以上城市）具體制定落地辦法。

 

　　相比國家、省級(jí)政策，到達(dá)地市一級(jí)，政策的穩(wěn)定性和清晰度都不太高。因此，在完成醫(yī)保目錄準(zhǔn)入之后，地方層面的準(zhǔn)入工作還將繼續(xù)，也更加碎片化，需要企業(yè)密切關(guān)注各地政策變化。