北京市加強老年人居家醫(yī)療服務工作實施方案

　　各區(qū)衛(wèi)生健康委，北京經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各有關醫(yī)療機構：

 

　　為指導醫(yī)療機構規(guī)范開展老年人居家醫(yī)療服務，依據(jù)《關于加強老年人居家醫(yī)療服務工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24號）《關于進一步推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的指導意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2022〕25號）精神，市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局組織制定了《北京市加強老年人居家醫(yī)療服務工作實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

　　請各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局將本通知轉發(fā)轄區(qū)各級各類醫(yī)療機構。

 

　　北京市衛(wèi)生健康委員會

 

　　北京市中醫(yī)管理局

 

　　2023年8月22日

 

　　北京市加強老年人居家醫(yī)療服務工作實施方案

 

　　為貫徹落實黨中央、國務院關于全面推進健康中國建設，實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略的重大決策部署，進一步增加老年人居家醫(yī)療服務供給，精準對接老年人群多樣化、差異化的醫(yī)療服務需求，依據(jù)《關于加強老年人居家醫(yī)療服務工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24號）《關于進一步推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的指導意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2022〕25號）文件精神，結合我市實際，現(xiàn)制定如下實施方案。

 

　　一、開展居家醫(yī)療服務要素

 

　　居家醫(yī)療服務是指醫(yī)療機構派出醫(yī)務人員按照有關要求為特定人群，重點是為老年人及其他行動不便人群、適合居家安寧療護的臨終患者，提供診療服務、醫(yī)療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護、中醫(yī)服務等上門醫(yī)療服務。

 

　?。ㄒ唬┓罩黧w。

 

　　1.醫(yī)療機構。已執(zhí)業(yè)登記取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，具有與所開展居家醫(yī)療服務相應的診療科目并已具備家庭病床、巡診等服務方式的醫(yī)療機構，重點是二級及以下醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等。三級醫(yī)療機構結合本機構工作實際，重點為醫(yī)聯(lián)體合作單位開展居家醫(yī)療服務提供技術支持和指導。醫(yī)療機構開展互聯(lián)網(wǎng)居家護理的，按照屬地化管理的原則，向所在地的區(qū)衛(wèi)生健康行政部門登記報備。

 

　　2.醫(yī)務人員。符合條件的醫(yī)療機構按照有關規(guī)定派出注冊或執(zhí)業(yè)在本機構的醫(yī)師、護士、康復治療專業(yè)技術人員及藥學專業(yè)技術人員等醫(yī)務人員上門提供居家醫(yī)療服務。上述人員應當經(jīng)所在醫(yī)療機構派出方可提供居家醫(yī)療服務。其中，醫(yī)師應當具備與所提供居家醫(yī)療服務相符合的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍，同時至少具備3年以上獨立臨床工作經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；護士應當至少具備5年以上臨床護理工作經(jīng)驗和護師及以上技術職稱；康復治療專業(yè)技術人員應當至少具備3年以上臨床康復治療工作經(jīng)驗和技師及以上技術職稱；藥學專業(yè)技術人員應當取得藥師及以上技術職稱。

 

　?。ǘ┓諏ο?。服務對象應是診斷明確、病情穩(wěn)定、并經(jīng)派出醫(yī)療機構評估適合在居家條件下進行檢查、治療、康復、護理以及安寧療護的患者。鼓勵重點對有居家醫(yī)療服務需求且行動不便的高齡或失能老年人，慢性病、疾病康復期或終末期、出院后仍需醫(yī)療服務的患者等提供相關醫(yī)療服務。

 

　　（三）服務內容。本市醫(yī)療機構可開展居家醫(yī)療服務項目實行目錄清單管理。原則上，以需求量大、醫(yī)療風險低、適宜居家操作實施的技術和服務項目為宜。依據(jù)安全、必要、有效、易操作實施、消毒隔離達標、不易發(fā)生不良反應等原則，經(jīng)專家論證，制定《北京市居家醫(yī)療服務項目目錄（試行）》（詳見附件）。提供居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構要結合自身服務能力，在目錄范圍內確定本機構可提供服務清單。居家醫(yī)療服務主要包括以下內容：

 

　　1.診療服務：包括健康評估、體格檢查、藥物治療、診療操作等。

 

　　2.檢驗檢查服務：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、血生化等常規(guī)檢驗項目的采樣送檢及心電圖、常規(guī)B超、血糖監(jiān)測等床旁檢查。

 

　　3.醫(yī)療護理服務：包括基礎護理、專項護理、康復護理、心理護理等。

 

　　4.康復治療服務：包括康復評定、康復治療、康復指導等。

 

　　5.藥學服務：包括用藥評估、用藥教育等。

 

　　6.安寧療護服務：癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關懷（包含心理社會評估、醫(yī)患溝通、幫助患者應對情緒反應、社會支持、死亡教育、哀傷輔導等）等。

 

　　7.中醫(yī)服務：“包括中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)技術、健康指導等”建議改為“包括中醫(yī)辨證論治（體質辨識、開具中藥處方、調整中藥處方）、中醫(yī)技術、健康指導等。

 

　　（四）服務方式。醫(yī)療機構可以通過家庭病床、上門巡診、家庭醫(yī)生簽約等方式提供居家醫(yī)療服務。鼓勵醫(yī)療機構創(chuàng)新居家醫(yī)療服務方式，通過醫(yī)聯(lián)體、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、遠程醫(yī)療等多種形式將醫(yī)療機構內醫(yī)療服務延伸至居家。

 

　　二、規(guī)范居家醫(yī)療服務行為

 

　?。ㄎ澹╅_展首診和評估。原則上，醫(yī)療機構在提供居家醫(yī)療服務前應當對申請者進行首診，結合本單位醫(yī)療服務能力，對其疾病情況、身心狀況、健康需求、功能障礙等進行全面評估。經(jīng)評估認為可以提供居家醫(yī)療服務的，可派出本機構具備相應資質和技術能力的醫(yī)務人員提供相關醫(yī)療服務。提供家庭病床、家庭醫(yī)生簽約服務的，按照有關規(guī)定開展。

 

　?。┩晟品找?guī)范流程。開展居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構要按照有關疾病診療、醫(yī)療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護等實踐指南和技術規(guī)范，結合實際建立完善居家醫(yī)療服務制度、規(guī)范和工作流程等。

 

　?。ㄆ撸┘訌娽t(yī)務人員培訓。開展居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，要結合工作實際需要和《北京市居家醫(yī)療服務項目目錄（試行）》（詳見附件）有關內容，對提供居家醫(yī)療服務的醫(yī)務人員開展有針對性崗前培訓和定期培訓，注重管理制度、服務規(guī)范流程、專業(yè)知識和技能等培訓，不斷提高醫(yī)務人員居家醫(yī)療服務能力。

 

　?。ò耍┮?guī)范醫(yī)療服務行為。醫(yī)務人員在提供居家醫(yī)療服務的過程中，應當嚴格遵守有關法律法規(guī)、部門規(guī)章、職業(yè)道德、服務規(guī)范指南和技術操作標準，規(guī)范服務行為，切實保障醫(yī)療質量和安全。服務過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料應當留痕，可查詢、可追溯。醫(yī)療機構和醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行信息安全和醫(yī)療數(shù)據(jù)保密的有關法律法規(guī)，妥善保管患者信息。

 

　　三、加強居家醫(yī)療服務管理

 

　?。ň牛┙∪芾碇贫取ｉ_展居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構要按照要求制定并落實居家醫(yī)療服務的各項管理制度。如診療服務管理制度、護理管理制度、醫(yī)療質量安全管理制度、醫(yī)療風險防范制度、醫(yī)學文書書寫管理制度、醫(yī)療廢物處置制度、醫(yī)療糾紛和風險防范制度，突發(fā)應急處置預案等。

 

　?。ㄊ┟鞔_相關責任。開展居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構應當與服務對象簽訂協(xié)議，并在協(xié)議中告知患者服務內容、形式、流程、雙方責任和權利以及可能出現(xiàn)的風險等，簽訂知情同意書。發(fā)生醫(yī)療糾紛時，按照有關法律法規(guī)處理。醫(yī)患雙方按照有關規(guī)定可通過自愿協(xié)商、人民調解、行政調解或向人民法院提起訴訟等途徑解決。

 

　?。ㄊ唬┓e極防控風險。開展居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構要采取有效措施積極防控和有效應對風險。如對服務對象進行認真評估，對其身份信息、病歷資料、家庭簽約協(xié)議、健康檔案等資料進行核驗；提供居家醫(yī)療服務時，要求應有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護人員在場。對提供居家醫(yī)療服務的醫(yī)務人員加強培訓，并對其資質、服務范圍和項目內容提出要求；對居家醫(yī)療服務項目的適宜性進行評估，嚴格項目范圍；為醫(yī)務人員提供手機APP定位追蹤系統(tǒng)，配置工作記錄儀，配備一鍵報警、延時預警等裝置；購買醫(yī)療責任險、人身意外傷害險等，切實保障醫(yī)患雙方安全。

 

　　四、加大支持保障力度

 

　?。ㄊ┰黾泳蛹裔t(yī)療服務供給。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要結合實際采取有效措施加快發(fā)展居家醫(yī)療服務。根據(jù)區(qū)域內老年人迫切居家醫(yī)療服務需求，統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源，合理引導醫(yī)療機構增加居家醫(yī)療服務供給，加大中醫(yī)藥服務在老年人居家醫(yī)療服務供給中的比重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢和作用。醫(yī)療機構要按照分級診療的要求，結合功能定位和實際情況，依法合規(guī)、有序規(guī)范地為群眾提供居家醫(yī)療服務，保障醫(yī)療質量和患者安全。鼓勵有條件的醫(yī)療機構通過上門巡診和家庭病床等方式，積極開展居家醫(yī)療服務。護理院、護理中心、護理站、康復醫(yī)院、康復醫(yī)療中心、安寧療護中心等應積極將醫(yī)療服務由醫(yī)療機構內延伸至居家。充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構在提供居家醫(yī)療服務方面的優(yōu)勢，采取家庭病床、家庭醫(yī)生簽約服務等多種方式，為老年人提供個性化、多層次的居家醫(yī)療服務。積極開展并規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)居家醫(yī)療”服務，提供更為便捷、優(yōu)質的居家醫(yī)療服務。

 

　?。ㄊ┨峁┚蛹裔t(yī)療服務便利。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要積極協(xié)調有關部門為發(fā)展居家醫(yī)療服務創(chuàng)造有利條件。要依法依規(guī)及時為開展居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構進行服務方式的變更登記。要及時向社會公布轄區(qū)內符合條件開展居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構名單，便于群眾正確選擇醫(yī)療機構提供相關服務。各醫(yī)療機構在為慢性病老年患者開具的出院醫(yī)囑和醫(yī)療指導建議中，應明確其出院后所需的醫(yī)療護理服務項目和頻次等，方便居家老年患者，切實增強群眾獲得感、幸福感。

 

　?。ㄊ模┘訌娦畔⒒夹g支撐。要充分借助云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、智慧醫(yī)療、移動互聯(lián)網(wǎng)等信息化技術，創(chuàng)新居家醫(yī)療服務模式，優(yōu)化服務流程，實現(xiàn)服務行為全程追蹤，為發(fā)展居家醫(yī)療服務提供技術支撐，實現(xiàn)“信息多跑路、患者少跑腿”。開展居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構要結合服務特點，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，對居家醫(yī)療護理服務數(shù)據(jù)加注標識，做到服務數(shù)據(jù)可識別、可統(tǒng)計、可追溯，并預留數(shù)據(jù)接口，按監(jiān)管部門要求開放，滿足行業(yè)監(jiān)管需求。各區(qū)加強區(qū)域信息平臺建設，逐步將居家醫(yī)療服務信息納入信息平臺，對轄區(qū)內開展居家醫(yī)療服務的機構、人員、行為、評價等情況進行監(jiān)管。

 

　　五、保障措施

 

　?。ㄊ澹┘訌娊M織領導。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要從全面推進健康中國建設、實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略，增進包括老年人在內的全體人民福祉的高度，充分認識做好老年人居家醫(yī)療服務工作的重要意義。將居家醫(yī)療服務納入老年友善醫(yī)療機構建設和社區(qū)老年健康服務規(guī)范化建設等工作要求，統(tǒng)籌開展65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務和老年健康與醫(yī)養(yǎng)結合服務。加強組織領導，統(tǒng)籌協(xié)調推進，完善配套政策，結合實際制訂具體實施方案并推動落實落細。

 

　?。ㄊ┓€(wěn)妥組織實施。各區(qū)衛(wèi)生健康委和有關醫(yī)療機構按照實施方案，制定工作計劃，明確責任分工，完善工作制度，完成醫(yī)務人員的崗前培訓，加強居家醫(yī)療服務全程監(jiān)督管理和指導，適時對居家醫(yī)療服務工作開展情況進行評估和總結，并持續(xù)完善相關制度、服務規(guī)范、質控標準、績效考核等，形成長效機制。

 

　?。ㄊ撸┘訌娰|量監(jiān)管。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要按照屬地化管理原則加強居家醫(yī)療服務質量和醫(yī)務人員行為監(jiān)管。將居家醫(yī)療服務納入醫(yī)療服務質量監(jiān)管體系中，加大對居家醫(yī)療服務的檢查指導力度，健全專項檢查和第三方評估等工作機制。暢通投訴、評議渠道，接受社會監(jiān)督，維護群眾健康權益。要按照法律法規(guī)有關規(guī)定公開區(qū)域內提供居家醫(yī)療服務相關醫(yī)療機構、人員處罰等信息，并納入全國信用信息共享平臺。充分發(fā)揮市區(qū)兩級質控中心在機構評估、標準制定、人員培訓、質量監(jiān)管等方面的作用，提升居家醫(yī)療服務機構管理能力和服務質量。

 

　?。ㄊ耍┘訌娦麄饕龑?。各區(qū)要重視和加強開展老年人居家醫(yī)療服務工作的宣傳，加大醫(yī)療機構醫(yī)務人員的政策和業(yè)務培訓，凝聚共識，提升服務能力。要加強老年人居家醫(yī)療服務政策解讀，合理引導群眾預期。注重宣傳典型經(jīng)驗，為推動老年人居家醫(yī)療服務快速發(fā)展營造良好社會氛圍。

 

　　附件

 

　　北京市居家醫(yī)療服務項目目錄（試行）

 

　　一、診療服務類

 

　?。ㄒ唬┙】翟u估

 

　　1.常規(guī)評估

 

　　2.認知功能評估

 

　　3.腦卒中評估

 

　　4.心血管風險評估

 

　　5.心肺功能評估

 

　　6.肌力評估

 

　　7.跌倒風險評估

 

　　8.營養(yǎng)評估

 

　　9.心理評估

 

　　10.疼痛評估

 

　　11.中醫(yī)體質辨識

 

　　（二）體格檢查

 

　　1.一般查體

 

　　2.常規(guī)B超

 

　　3.心電圖

 

　　4.血糖測定

 

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