云南醫(yī)保飛檢來了！重點(diǎn)檢查這些行為

　　日前，云南省醫(yī)療保障局、云南省財政廳以及云南省衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》）。

 

　　《通知》提到，本次飛行檢查由省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委共同開展，通過徹查醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，進(jìn)一步壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理、規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹黧w責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康有序發(fā)展，提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感；借助后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)保服務(wù)政策，強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦核查責(zé)任，推進(jìn)醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升醫(yī)?；鹗褂眯?。

 

　　《通知》明確，2023 年飛行檢查時限為 2021 年 1 月 1 日 — 2023 年 6 月 30 日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時可追溯檢查以前年度。

 

　　重點(diǎn)檢查這些內(nèi)容

 

　　本次飛行檢查的對象包括：

 

　　參檢州 （市）與被檢州 （市）：按照 “以上查下、州 （市）互查”模式，結(jié)合2021年、2022年州 （市）檢查配對情況，本著不重復(fù)、不交叉的原則，由云南省醫(yī)保局確定參檢與被檢州 （市 ） 名單。

 

　　被檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：選取 2021 年 1 月 至 2023 年 6 月醫(yī)?；鸾Y(jié)算支付金額前2名且近2年內(nèi)未進(jìn)行過國家和省級飛行檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、開通統(tǒng)籌基金支付的定點(diǎn)零售藥店作為被檢機(jī)構(gòu)；每個州 （市）檢查2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2家定點(diǎn)零售藥店，由省醫(yī)保局確定被檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單并統(tǒng)一提取被檢機(jī)構(gòu)的醫(yī)保數(shù)據(jù)。

 

　　被檢醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：由省醫(yī)保局確定被檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接作為被檢對象。

 

　　對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，檢查組聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)理療、血液凈化等重點(diǎn)領(lǐng)域，突出串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng) 目和服務(wù)設(shè)施，虛計診療服務(wù)次數(shù)，篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果，藥品耗材集中帶量采購等執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用以及醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為等。

 

　　定點(diǎn)零售藥店方面，則重點(diǎn)檢查將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品 “進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費(fèi)用清單，為非定點(diǎn)零售藥店或中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店及其他機(jī)構(gòu) 進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。

 

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面，聚焦醫(yī)保費(fèi)用審核、結(jié)算、撥付情況，對門診慢特病待遇認(rèn)定、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、第三方責(zé)任醫(yī)保基金不予支付、異地就醫(yī)結(jié)算等 ， DRG/DIP 付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定，智能審核系統(tǒng)使用等情況。

 

　　在部門職責(zé)分工方面，云南省醫(yī)保局根據(jù)舉報投訴線索、醫(yī)保數(shù)據(jù)分析等確定檢查重點(diǎn)、制定檢查方案；指定專人擔(dān)任督查員，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督飛行檢查工作；指派工作人員擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員全程參與飛行檢查，負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)具體工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法。

 

　　飛行檢查實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，各州 （市）醫(yī)保行政部門指派分管基金監(jiān)管工作的負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，組織做好隊(duì)伍組建、實(shí)施檢查、結(jié)果處理、整改落實(shí)等工作.

 

　　云南省財政廳、省衛(wèi)生健康委應(yīng)指派專人參與飛行檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的涉及行業(yè)主管部門職能問題，認(rèn)真分析并督促整改。

 

　　《通知》明確，各州 （市）財政、衛(wèi)健部門可指派科級干部擔(dān)任副組長，根據(jù)檢查重點(diǎn)抽調(diào)執(zhí)法人員、協(xié)調(diào)醫(yī)療專家參與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查，對飛行檢查發(fā)現(xiàn)并移送的違法違規(guī)問題進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

 

　　為期五個月

 

　　《通知》提出，檢查組計劃在 2023 年 11 月 — 2024 年 1 月期間實(shí)現(xiàn)對全省 16個州 （市）全覆蓋檢查，飛行檢查安排8個批次，每批次2個檢查組，每個檢查組檢查1個州 （市），檢查組總?cè)藬?shù)控制在25人以內(nèi)， 原則上7天以內(nèi)完成檢查任務(wù)，可視情況適當(dāng)延長檢查天數(shù)。具體安排如下：

 

　　飛行檢查于11月啟動，由云南省醫(yī)保局研究并制定統(tǒng)一的檢查流程、檢查方法、檢查標(biāo)準(zhǔn)并完成檢查組配對，同時根據(jù)檢查重點(diǎn)做好培訓(xùn)工作。

 

　　2023年11月—2024年1月為飛檢實(shí)施階段， 現(xiàn)場檢查前，飛行檢查組完成數(shù)據(jù)篩查，被檢州 （市）醫(yī)療保障部門配合做好相關(guān)工作，及時提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)資料。

 

　　現(xiàn)場檢查中，飛行檢查組在充分聽取各方意見基礎(chǔ)上形成客觀、公正的書面結(jié)論并將相關(guān)資料移交被檢州 （市） 醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行后續(xù)核實(shí)處理，被檢州 （市）醫(yī)療保障行政部門自收到移交資料30個工作日內(nèi)，向省醫(yī)保局報送書面處理和整改報告。省醫(yī)保局適時組織力量對被檢機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行 “回頭看”，確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改落實(shí)到位。

 

　　2024年2月—3月則是飛檢總結(jié)階段。在這一階段，云南省醫(yī)保局形成飛行檢查工作報告，在征求省財政廳、省衛(wèi)生健康委意見后，視情況通報檢查情況、曝光典型案例。同時，對飛行檢查整體情況以及重點(diǎn)領(lǐng)域檢查方法進(jìn)行總結(jié)，為后續(xù)監(jiān)管提供經(jīng)驗(yàn)和制度規(guī)范，促進(jìn)日常監(jiān)管常態(tài)化開展。

 

　　《通知》提出，要綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段嚴(yán)肅后續(xù)處置，加強(qiáng)飛檢結(jié)果協(xié)同運(yùn)用，積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用。對存在違反 «醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例»有關(guān)規(guī)定的，依法依規(guī)作出行政處罰；對涉嫌犯罪的案件，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；對黨員干部和國家工作人員違法違紀(jì)問題，按規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。同時，加大曝光力度，對性質(zhì)惡劣的案件，要主動公開曝光，進(jìn)一步強(qiáng)化震懾效應(yīng)。此外，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾發(fā)現(xiàn)并整改到位的問題，可從輕從寬處理。