《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》政策解讀

　　近日，國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》（以下簡稱《方案》），在全國范圍開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作。現(xiàn)對有關內(nèi)容解讀如下。

 

 

　　醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院歷來高度重視醫(yī)?；鸢踩?近平總書記多次就維護醫(yī)?；鸢踩鞒鲋匾甘九?。2023年5月，國務院常務會議審議通過《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，明確提出要推進專項整治常態(tài)化。這些都為我們加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管指明了方向，提供了根本遵循。

 

　　國家醫(yī)保局自成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，始終把維護醫(yī)保基金安全作為醫(yī)療保障首要任務，聚焦黨中央、國務院重點關注以及人民群眾反映強烈的突出問題，聚焦基金監(jiān)管重點難點問題，持續(xù)推進醫(yī)保領域違法違規(guī)問題系統(tǒng)治理。2023年，持續(xù)推進全覆蓋監(jiān)督檢查，處理違法違規(guī)人員32690人，協(xié)同公安部門共偵破各類詐騙醫(yī)?；鸱缸锇讣?179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名，追繳涉案醫(yī)?；?1.4億元。

 

　　部門聯(lián)動方面，從最初聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、公安部開展打擊欺詐騙保專項行動“回頭看”，到2023年邀請最高人民檢察院、財政部加入專項整治，2024年又邀請最高人民法院加入，行政執(zhí)法與刑事司法進一步有效銜接，部門監(jiān)管合力逐漸形成。

 

　　整治重點方面，從“假病人”“假病情”“假票據(jù)”延伸到隱藏在真實診療行為中的違法違規(guī)行為，也延伸到醫(yī)院的重點領域、重點藥品，監(jiān)管內(nèi)涵不斷拓展。2023年，國家醫(yī)保局制定骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復理療六大領域檢查指南，指導各地醫(yī)保部門開展整治。先后針對丁苯酞、司美格魯肽等下發(fā)一批疑點線索，各地通過核實，對超量開藥、超范圍用藥、倒賣醫(yī)保藥品等行為進行查處，醫(yī)保藥品基金使用逐步規(guī)范。

 

　　監(jiān)管方式方面，從人工抽單式現(xiàn)場審查到智能審核、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)監(jiān)管等現(xiàn)代信息技術手段的綜合應用，監(jiān)管精準性、實效性實現(xiàn)整體躍升。2023年通過事中審核實現(xiàn)拒付23.24億元。

 

　　在各方面的共同努力下，專項整治工作從單打獨斗到協(xié)調(diào)聯(lián)動，從被動應戰(zhàn)到主動出擊，從點上整治到面上治理，從案件查辦到機制建設，綜合治理態(tài)勢初步形成，醫(yī)?；鹗褂玫纳鷳B(tài)環(huán)境得到了較大改善，“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制。但醫(yī)保領域違法違規(guī)問題具有歷史性、廣泛性、頑固性等特點，當前醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍處在“去存量、控增量”的攻堅階段，一方面，騙保手段迭代升級、隱蔽性強、處理難。比如個別醫(yī)院以“免費接送”“包吃包住”“出院送藥送錢”為噱頭吸引城鄉(xiāng)居民住院。在虛假用藥、虛構(gòu)病歷、虛設檢驗、虛記耗材等環(huán)節(jié)分工明確，甚至設立專人負責“應對醫(yī)保檢查”，組織化、分工化程度越來越高，團伙化、專業(yè)化特征愈發(fā)明顯。另一方面，“跑冒滴漏”仍然存在，規(guī)范治理任重道遠。比如違反規(guī)定收費、串換項目收費、過度診療、套餐式打包多收費等情況仍多發(fā)頻發(fā)。此外，隨著醫(yī)保改革深入推進，惠民政策不斷深化，門診統(tǒng)籌全面推開，跨省異地就醫(yī)快速普及，DRG/DIP支付方式改革深入推進，長期護理險逐步推開，基金監(jiān)管也面臨諸多新情況新問題亟待破解?？偟膩碚f，基金監(jiān)管形勢依然嚴峻，維護基金安全任重道遠。

 

　　為進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民根本利益，六部門聯(lián)合制定《方案》，在全國范圍開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作。

 

 

　　《方案》對此次專項整治工作的指導思想、工作重點、部門職責分工、工作舉措、工作要求等都進行了明確，并重點強調(diào)以下內(nèi)容。

 

　　堅持問題導向，突出整治重點。一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。二是聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。三是聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，全面開展自查自糾。

 

　　堅持寬嚴相濟，依法分類處置。對惡劣欺詐騙保犯罪行為，依法從嚴重處。對一般違法違規(guī)問題，以規(guī)范為主要目的，綜合運用協(xié)議處理與行政處理，持續(xù)推進問題整改。國家醫(yī)保局將制定有關領域問題清單，督促引導定點醫(yī)藥機構(gòu)對照開展自查自糾。

 

　　堅持守正創(chuàng)新，強化數(shù)據(jù)賦能。堅持傳統(tǒng)監(jiān)管方式和現(xiàn)代化監(jiān)管方式相結(jié)合。國家醫(yī)保局將持續(xù)發(fā)揮已驗證有效的大數(shù)據(jù)模型的作用，篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問題，實現(xiàn)精準打擊。開展好醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應用試點工作，探索藥品追溯碼在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應用，加快構(gòu)建更多高效管用的大數(shù)據(jù)模型，推動大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得突破性進展。

 

　　堅持部門協(xié)同，發(fā)揮監(jiān)管合力。在去年聯(lián)合最高檢、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委開展整治基礎上，邀請最高法加入專項整治，進一步加強行政執(zhí)法與刑事司法的有機銜接。持續(xù)健全與公安、財政、衛(wèi)健部門的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制，強化聯(lián)合懲戒，推動行業(yè)治理。

 

　　堅持標本兼治，健全長效機制。國家醫(yī)保局將籌備建立基金監(jiān)管“方法庫（經(jīng)驗庫）”，總結(jié)提煉問題類型、作案手法、檢查路徑、大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型等，持續(xù)提升基金監(jiān)管風險識別和查處能力。探索將專項整治工作與信用管理相結(jié)合，進一步強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任，促進醫(yī)藥機構(gòu)不斷完善內(nèi)部管理制度，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務行為，合理有效使用醫(yī)?；穑餐S護醫(yī)?；鸢踩?/div>