解讀：河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和中藥飲片目錄（2023年）

　　為支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，落實省委省政府關(guān)于中醫(yī)藥強(qiáng)省建設(shè)的工作安排，結(jié)合我省實際，出臺了《關(guān)于印發(fā)<河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和中藥飲片目錄（2023年）>的通知》（豫醫(yī)保辦〔2024〕63號，以下簡稱《目錄》）?，F(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

 

　　一、出臺背景

 

　　2020年7月，國家醫(yī)保局發(fā)布了《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號），要求各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）以國家《藥品目錄》為基礎(chǔ)，按照國家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序?qū)⒎蠗l件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片納入省級醫(yī)保支付范圍，按規(guī)定向國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案后實施。

 

　　二、主要內(nèi)容

 

　?。ㄒ唬?zhǔn)入條件。2023年12月，國家醫(yī)保局會同人力資源社會保障部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕30號）要求，各省級醫(yī)保部門要按照《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》要求，完善程序、細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)測算，把符合臨床必須、價格合理、療效確切等條件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片等納入基金支付范圍。具備條件的地區(qū)，可同步確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　2021年2月，國家藥監(jiān)局、國家中醫(yī)藥局、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局四部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于結(jié)束中藥配方顆粒試點工作的公告》（國家藥監(jiān)局公告2021年第22號）要求，中藥飲片品種已納入醫(yī)保支付范圍的，各省級醫(yī)保部門可綜合考慮臨床需要、基金支付能力和價格等因素，經(jīng)專家評審后將與中藥飲片對應(yīng)的中藥配方顆粒納入支付范圍，并參照乙類藥品管理。

 

　　（二） 支付范圍。

 

　　1.新增納入《目錄》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑

 

　　將仙茅乳癖消口服液等188個符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入我省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金支付范圍，并確定了全省統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。支付標(biāo)準(zhǔn)是基金支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑費用的基準(zhǔn)，包括了基金和參保人員共同支付的全部費用。納入《目錄》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑按乙類藥品管理，執(zhí)行各統(tǒng)籌地區(qū)待遇政策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑原則上限本醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，省藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)允許調(diào)劑使用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，分別報經(jīng)省醫(yī)保局或省人力資源社會保障廳同意后，其調(diào)劑使用的藥品費用可納入相應(yīng)基金支付范圍。

 

　　2.新增納入《目錄》的中藥飲片

 

　　將金盞銀盤等24種中藥飲片新增納入《目錄》，按甲類藥品管理。備注中標(biāo)注“□”是指單獨使用時統(tǒng)籌基金不予支付，全部由標(biāo)注“□”飲片組成的處方統(tǒng)籌基金也不予支付。

 

　　3.新增納入《目錄》的中藥配方顆粒

 

　　根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，中藥配方顆粒納入中藥飲片管理范疇。將符合國家或河南省中藥配方顆粒藥品標(biāo)準(zhǔn)、取得上市備案號（河南省內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)）或跨省銷售備案號（河南省外生產(chǎn)企業(yè)）獲準(zhǔn)在河南省內(nèi)銷售、且與《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和我省增補的中藥飲片所對應(yīng)的397種中藥配方顆粒納入基金支付范圍，按乙類藥品管理?；踞t(yī)療保險支付時，全省統(tǒng)一執(zhí)行30%的首自付比例，有關(guān)醫(yī)保支付限定條件按照醫(yī)保藥品目錄中對應(yīng)的中藥飲片執(zhí)行。

 

　?。ㄈ?nbsp;管理要求。

 

　　1.各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格執(zhí)行《目錄》，不得以任何名義調(diào)整或另行制訂目錄，不得擅自調(diào)整藥品甲乙分類、首自付比例、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和備注信息等內(nèi)容。工傷保險和生育保險支付藥品費用時不區(qū)分甲、乙類。

 

　　2.各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保和工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和大病保險承辦機(jī)構(gòu)要及時調(diào)整信息系統(tǒng)，更新完善數(shù)據(jù)庫，確保參保人員按規(guī)定享受待遇。

 

　　3.各級醫(yī)保和工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)基金及醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒使用及費用進(jìn)行監(jiān)測，強(qiáng)化用藥合理性和費用審核，定期開展監(jiān)督檢查。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照國家有關(guān)要求，加強(qiáng)對中藥配方顆粒處方調(diào)劑及合理使用管理，促進(jìn)中藥配方顆粒規(guī)范使用，確保中藥飲片的主體地位。