江西深入推進(jìn)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案

　　各設(shè)區(qū)市醫(yī)保局，省醫(yī)保中心：

 

　　為深入貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，全面落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署和省委、省政府工作要求，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，不斷優(yōu)化醫(yī)保付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號(hào)，以下簡稱9號(hào)文）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并就做好按病組（DRG）付費(fèi)分組方案2.0版和按病種分值（DIP）付費(fèi)病種庫2.0版（以下合并簡稱為“2.0版分組”）應(yīng)用及支付方式改革相關(guān)工作通知如下。

 

　　一、扎實(shí)做好2.0版分組落地執(zhí)行工作

 

　?。ㄒ唬┌磿r(shí)落地2.0版分組。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要充分認(rèn)識(shí)2.0版分組對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)保支付管理、提高醫(yī)?；鸾Y(jié)算水平、推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革向縱深發(fā)展的重要意義，要嚴(yán)格按照9號(hào)文和《江西省深入推進(jìn)2.0版分組方案任務(wù)分工表》（見附件2）要求，在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準(zhǔn)備工作，確保2025年起統(tǒng)一使用2.0版分組版本，提高醫(yī)保支付方式改革工作的規(guī)范性、統(tǒng)一性。

 

　　（二）及時(shí)調(diào)整本地分組。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格按照9號(hào)文要求，在堅(jiān)持DRG核心分組（ADRG）全國一致、DIP病種庫分組規(guī)則全國一致的基礎(chǔ)上，按照國家制定的技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實(shí)際調(diào)整確定本地DRG細(xì)分組（DRGs）和DIP病種庫，也可直接使用2.0版分組。在2024年12月31日前做好醫(yī)保信息平臺(tái)支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP相關(guān)功能模塊本地參數(shù)配置和落地應(yīng)用，確保順利實(shí)現(xiàn)分組、結(jié)算、清算等工作。同時(shí)，要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同，及時(shí)維護(hù)醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼、上傳醫(yī)保結(jié)算清單，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

 

　　（三）加強(qiáng)2.0版分組培訓(xùn)解讀。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要通過線上、線下等各種形式、各種渠道加強(qiáng)對(duì)2.0版分組的培訓(xùn)，培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容是DRG/DIP分組的新變化，解讀入組規(guī)則和影響因素，充分體現(xiàn)貼近臨床、符合實(shí)際的分組調(diào)整導(dǎo)向。有條件的可點(diǎn)對(duì)點(diǎn)上門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專門宣講，要將培訓(xùn)覆蓋到各級(jí)醫(yī)保部門、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，覆蓋到從事相關(guān)工作的各級(jí)行政、經(jīng)辦、執(zhí)法人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管負(fù)責(zé)同志、醫(yī)保辦工作人員，并督促、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員開展2.0版分級(jí)培訓(xùn)，保障2.0版分組落地實(shí)施。

 

　　二、提升醫(yī)保基金管理水平

 

　?。ㄒ唬┳龊妙A(yù)算編制和調(diào)整工作。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格落實(shí)預(yù)算法及其實(shí)施條例、社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度等法律法規(guī)和制度文件的要求，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理編制醫(yī)?；鹉甓戎С鲱A(yù)算。要將總額預(yù)算指標(biāo)細(xì)化到門診、住院以及DRG/DIP等各種支付方式，切實(shí)保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。要嚴(yán)格收支預(yù)算執(zhí)行，特殊情況需調(diào)整收支預(yù)算的，應(yīng)編制預(yù)算調(diào)整方案，按程序報(bào)批后執(zhí)行。

 

　?。ǘ┳龊冕t(yī)?；鸾Y(jié)算清算撥付工作。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要加快推進(jìn)年度基金清算工作，確保次年5月底前完成業(yè)務(wù)清算，6月20日前撥付到位。要按協(xié)議落實(shí)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，確保約定的預(yù)算全部用于結(jié)算清算，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理權(quán)益。要注重激勵(lì)與約束并重，將醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核結(jié)果與清算相結(jié)合，讓管理好、效率高、政策執(zhí)行到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享更多醫(yī)保紅利。

 

　　各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要認(rèn)真組織開展月結(jié)算工作，進(jìn)一步提升結(jié)算效率，原則上費(fèi)用結(jié)算時(shí)間自申報(bào)截止次日起不超過30個(gè)工作日。按季度或月及時(shí)全面地向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋DRG/DIP入組、結(jié)算等情況，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整規(guī)范行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將DRG/DIP病組（病種）支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核或與績效分配指標(biāo)掛鉤。

 

　?。ㄈ┳龊冕t(yī)?；鹎迩饭ぷ鳌８鹘y(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格按照9號(hào)文要求，嚴(yán)格履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，對(duì)應(yīng)付的醫(yī)?；鹨凑諈f(xié)議約定及時(shí)足額撥付。指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時(shí)做好院內(nèi)財(cái)務(wù)處理，要在2024年9月底前對(duì)2023年以前按照協(xié)議約定應(yīng)付未付的醫(yī)?；穑ê用襻t(yī)保大病保險(xiǎn)等）開展全面清理，做到“應(yīng)付盡付”，維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合法權(quán)益，清理結(jié)果于2024年10月底前報(bào)送省醫(yī)保局。

 

　　（四）做好省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格按照《江西省醫(yī)療保障局 江西省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步做好我省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付管理試行工作的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2024〕4號(hào)）要求，對(duì)2024年7月1日后的省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用，按照就醫(yī)地的付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，實(shí)行DRG/DIP付費(fèi)，不斷壓實(shí)就醫(yī)地醫(yī)保部門屬地管理職責(zé)，規(guī)范異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療、因病施治，控制不合理的醫(yī)藥費(fèi)用增長。

 

　?。ㄎ澹┕膭?lì)開展基金預(yù)付工作。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鸾Y(jié)余情況，進(jìn)一步完善預(yù)付金管理辦法，商同級(jí)財(cái)政部門合理確定預(yù)付金的基礎(chǔ)規(guī)模，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1個(gè)月左右的預(yù)付金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向統(tǒng)籌地區(qū)申請(qǐng)預(yù)付金。醫(yī)?；痤A(yù)付要向與醫(yī)保有長期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動(dòng)居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報(bào)藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的機(jī)構(gòu)傾斜，并明確對(duì)象、條件、標(biāo)準(zhǔn)、程序、結(jié)算清算方式等，保證醫(yī)?；鸢踩ｎA(yù)付金撥付情況應(yīng)于每年年底向社會(huì)公布，接受監(jiān)督。

 

　　三、促進(jìn)醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理

 

　?。ㄒ唬┙∪晟茀f(xié)商談判機(jī)制。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要建立完善關(guān)于預(yù)算總額、權(quán)重（分值）、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素的談判協(xié)商機(jī)制，以客觀費(fèi)用為基礎(chǔ)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、行業(yè)（學(xué)）協(xié)會(huì)和醫(yī)保部門共同協(xié)商，也可探索邀請(qǐng)參保人代表參與談判協(xié)商過程。要建立醫(yī)保支付方式改革專家組，由臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)保管理、統(tǒng)計(jì)分析、藥學(xué)等方面的專家共同組成，為當(dāng)?shù)刂Ц斗绞礁母锾峁┘夹g(shù)支撐，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好落實(shí)醫(yī)保支付政策，也可承擔(dān)特例單議審核評(píng)議、矛盾爭議處理等工作。

 

　?。ǘ?qiáng)化信息收集反饋機(jī)制。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要建立面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集和反饋機(jī)制，為規(guī)范管理、完善分組等提供依據(jù)和支撐。對(duì)于涉及省級(jí)或國家醫(yī)保局職責(zé)范圍的意見建議，整理分類后按程序報(bào)送。要建立信息公開披露和數(shù)據(jù)共享機(jī)制，建立由不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表組成的“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”，人數(shù)不少于8人并每年調(diào)整，配合醫(yī)保部門及時(shí)、全面、準(zhǔn)確通報(bào)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；疬\(yùn)行整體情況、分項(xiàng)支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分布、特例單議病例等。

 

　　（三）加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享治理機(jī)制。以各統(tǒng)籌地區(qū)落地2.0版分組為契機(jī)，為進(jìn)一步推動(dòng)全省DIP病種管理的規(guī)范性、統(tǒng)一性，省醫(yī)保局探索統(tǒng)一全省DIP病種目錄庫、遴選基層病種和中醫(yī)優(yōu)勢病種、設(shè)定病種標(biāo)桿分值，統(tǒng)一應(yīng)用于醫(yī)保信息平臺(tái)支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP相關(guān)功能模塊。完善信息平臺(tái)功能，實(shí)現(xiàn)線上收集、處理、反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見建議，實(shí)現(xiàn)線上受理、匯總、處理、反饋、公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特例單議病例，實(shí)現(xiàn)事前、事中提醒并監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼等數(shù)據(jù)質(zhì)量；實(shí)現(xiàn)線上完成對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP費(fèi)用情況的績效考核；實(shí)現(xiàn)線上公布各統(tǒng)籌地區(qū)基金預(yù)算、預(yù)付、結(jié)算、清算結(jié)果和基本運(yùn)行情況。促進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)共享互通，形成共同治理、良性互動(dòng)的良好改革氛圍。

 

　　（四）用好特例單議機(jī)制。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要規(guī)范特例單議標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)程序、審核流程、結(jié)算辦法，發(fā)揮好特例單議作用，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。對(duì)因住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議，特例單議數(shù)量以統(tǒng)籌區(qū)為單位計(jì)算，原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。應(yīng)在醫(yī)保信息平臺(tái)支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP特例單議功能模塊上線后，及時(shí)做好本地政策參數(shù)配置，按季度或月組織臨床專家對(duì)特例單議病例進(jìn)行線上審核評(píng)議，根據(jù)專家評(píng)議結(jié)果，結(jié)合本統(tǒng)籌區(qū)特例單議數(shù)量比例要求，對(duì)相關(guān)病例可實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)予以補(bǔ)償。審核評(píng)議過程要充分應(yīng)用各地專家優(yōu)勢，做到科學(xué)公正、便捷高效、協(xié)同聯(lián)動(dòng)，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要在2025年7月對(duì)當(dāng)年上半年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量等情況進(jìn)行公告，以后每半年一次。

 

　?。ㄎ澹┙∪顿M(fèi)除外支付機(jī)制。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要研究制定支持新藥耗新技術(shù)應(yīng)用的除外支付機(jī)制，要對(duì)符合條件的新藥耗新技術(shù)在應(yīng)用初期按項(xiàng)目付費(fèi)或以適當(dāng)調(diào)高權(quán)重（分值）、系數(shù)等方式予以傾斜支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入DRG/DIP付費(fèi)。

 

　?。┞鋵?shí)相關(guān)激勵(lì)政策。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要在堅(jiān)持區(qū)域總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包含中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院）實(shí)施“中治率”系數(shù)激勵(lì)政策；不將國家醫(yī)保談判藥品納入DRG/DIP病組（病種）計(jì)算范圍，如已納入計(jì)算范圍的，要及時(shí)根據(jù)談判藥品實(shí)際使用情況合理調(diào)整該病組（病種）的權(quán)重（病種分值）；認(rèn)真實(shí)施基層病種，對(duì)一些適宜在一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的病種實(shí)行不同級(jí)別機(jī)構(gòu)“同病同付”，調(diào)動(dòng)基層機(jī)構(gòu)診療積極性，支持分級(jí)診療，改善醫(yī)療服務(wù)可及性；逐步擴(kuò)大中醫(yī)適宜技術(shù)病種范圍，遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種推進(jìn)同病同效同價(jià)按療效價(jià)值付費(fèi)；按規(guī)定對(duì)國家區(qū)域醫(yī)療中心按DRG/DIP結(jié)算的病組（病種）權(quán)重（分值）或醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)、加成系數(shù)予以適當(dāng)傾斜支持；按規(guī)定對(duì)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體實(shí)施“總額預(yù)算管理、按月預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，確保緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹂傤~支出占比原則上不低于16%。

 

　　各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門于2024年11月底前將以上工作機(jī)制的建立和運(yùn)行情況報(bào)送省醫(yī)保局。

 

　　國家醫(yī)保局意見收集郵箱：DRGDIPtube@nhsa.gov.cn

 

　　江西省醫(yī)保局意見收集郵箱：ybj_fwc@jiangxi.gov.cn

 

　　附件：1.國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知

 

　　2.江西省深入推進(jìn)2.0版分組方案任務(wù)分工表

 

　　江西省醫(yī)療保障局辦公室

 

　　2024年9月2日