關于進一步加強異地就醫(yī)直接結算管理服務的通知

 

 

 

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)保局、財政廳（局）：

 

　　為貫徹落實黨的二十大決策部署和二十屆三中全會改革決定，完善異地就醫(yī)結算，加強異地就醫(yī)直接結算管理服務，切實維護醫(yī)?；鸢踩?，現(xiàn)就有關事項通知如下：

 

　　一、加強異地就醫(yī)備案管理

 

　　（一）完善異地就醫(yī)備案辦理流程?？缡‘惖亻L期居住或跨省臨時外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受跨省異地就醫(yī)直接結算服務。地方各級醫(yī)保部門要嚴格執(zhí)行《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單（2023年版）》，規(guī)范異地就醫(yī)備案材料，做到省內(nèi)與跨省、線上與線下、地方渠道與國家統(tǒng)一渠道保持一致。規(guī)范線上備案告知書，應明確不同類型備案人員備案材料、備案時效、變更時限、補辦政策，注明各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦服務電話等。對于省本級和省會城市均開通就醫(yī)地服務的，參保地要做好就醫(yī)地醫(yī)保區(qū)劃編碼關聯(lián)，確保參保人備案到省本級或省會城市時，均可按規(guī)定享受跨省異地就醫(yī)直接結算服務。

 

　?。ǘ娀惖鼐歪t(yī)備案管理。地方各級醫(yī)保部門要嚴格執(zhí)行跨省異地就醫(yī)備案政策，原則上“先備案，后結算”。參保地允許異地就醫(yī)備案告知承諾和容缺受理的，要明確承諾的具體內(nèi)容、要求以及違反承諾相應的處理辦法，細化辦事承諾方式，完善容缺受理服務關鍵要素，做好事中事后校驗核實工作。京津冀、長三角等地區(qū)已探索視同備案或示范區(qū)內(nèi)免備案的，做好政策解讀和基金運行評估，及時完善相關政策。各省異地就醫(yī)備案政策有重大調(diào)整的，省級醫(yī)保部門應及時向國家醫(yī)保局請示報告。

 

　　二、合理確定異地就醫(yī)結算報銷政策

 

　　各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)保基金支撐能力和分級診療要求，依據(jù)就醫(yī)類型合理確定跨省異地就醫(yī)差異化結算報銷政策。基金累計結余可支付月數(shù)少于6個月、參保人異地就醫(yī)需求多的地區(qū)應加強醫(yī)保基金運行風險防范，及時完善異地就醫(yī)結算報銷政策，跨省臨時外出就醫(yī)人員報銷水平應與參保地同級別醫(yī)療機構報銷水平保持合理差異，原則上，跨省異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例降幅在10個百分點左右，非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫(yī)人員支付比例的降幅在20個百分點左右，相關政策調(diào)整須提前報省級醫(yī)保、財政部門備案同意后執(zhí)行。

 

　　三、強化就醫(yī)地管理

 

　?。ㄒ唬┘訌娋歪t(yī)地日常審核。就醫(yī)地經(jīng)辦機構應將異地就醫(yī)人員納入本地同質(zhì)化管理，相關異地就醫(yī)醫(yī)療費用納入本地智能審核和核查檢查范圍，加強日常審核，規(guī)范定點醫(yī)療機構診療行為。就醫(yī)地省級醫(yī)保部門要強化監(jiān)督指導，壓實就醫(yī)地管理責任，及時跟蹤監(jiān)測跨省異地就醫(yī)費用審核扣款情況。就醫(yī)地審核扣款情況納入中央財政醫(yī)療服務與保障能力提升補助資金（醫(yī)療保障服務能力建設部分）績效評價指標體系，對跨省異地就醫(yī)直接結算審核扣款率明顯低于本地就醫(yī)平均審核扣款率的地區(qū)，降低績效評價得分。

 

　　（二）完善費用協(xié)查工作機制。就醫(yī)地經(jīng)辦機構要按照《國家醫(yī)保局 財政部關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）要求做好3萬元以上跨省住院疑似違規(guī)費用的協(xié)查工作。參保地確需就醫(yī)地協(xié)查的其他費用，可依托國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務協(xié)同管理模塊等多種渠道發(fā)起問題協(xié)同，就醫(yī)地經(jīng)辦機構應按要求做好問題響應和處理。

 

　?。ㄈ┩苿訉惖鼐歪t(yī)費用納入DRG/DIP管理。加快啟動省內(nèi)異地就醫(yī)實行DRG/DIP付費，可參照就醫(yī)地的付費方式和標準進行管理，壓實就醫(yī)地醫(yī)保部門屬地管理職責，規(guī)范異地患者醫(yī)療服務行為，促進合理診療、因病施治。先行先試省份要做好實際付費地區(qū)醫(yī)?；疬\行監(jiān)測，充分總結經(jīng)驗、分析問題、完善規(guī)程、優(yōu)化系統(tǒng)，提高結算清算效率。鼓勵有條件的省份探索跨省異地就醫(yī)按DRG/DIP付費改革舉措。

 

　　四、優(yōu)化異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦服務

 

　　各地要加強宣傳培訓，做到政策平穩(wěn)落地，引導參保群眾有序就醫(yī)。要加強異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理，健全工作機制，明確責任分工，在問題協(xié)同、業(yè)務審核、信息共享等方面加快提升各級經(jīng)辦業(yè)務協(xié)同能力。要建立健全每日報錯治理機制、系統(tǒng)運維報告機制、系統(tǒng)應急處置機制，切實強化異地就醫(yī)直接結算信息系統(tǒng)支撐保障作用。各省要加強資金清算調(diào)度，強化省級醫(yī)保部門與財政部門協(xié)作配合，完善信息交互和資金撥付流程。

 

　　五、加強異地就醫(yī)直接結算監(jiān)測工作

 

　　各地要做好住院費用明細和結算清單上傳工作，加強日常監(jiān)測，定期開展省級、統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)結算運行分析，深度挖掘數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)基金使用異常情況，加強異地就醫(yī)結算對醫(yī)?；疬\行影響監(jiān)測，有效識別并防范基金安全隱患。

 

　　六、完善異地就醫(yī)基金監(jiān)管機制

 

　　壓實就醫(yī)地監(jiān)管責任，將跨省異地就醫(yī)基金使用無差別統(tǒng)一納入本地監(jiān)管。推動建立高效迅速、銜接流暢的跨區(qū)域協(xié)同監(jiān)管機制，鼓勵有條件的地區(qū)推進區(qū)域監(jiān)管聯(lián)動，實現(xiàn)協(xié)同監(jiān)管、聯(lián)合檢查、聯(lián)合懲戒。加強跨部門協(xié)作和信息共享，充分利用大數(shù)據(jù)手段，精準快速鎖定欺詐騙保、違反定點協(xié)議的可疑線索，提升精準打擊能力。異地就醫(yī)集中地區(qū)的醫(yī)保部門經(jīng)費保障應適當向異地就醫(yī)監(jiān)管工作傾斜。完善跨省異地就醫(yī)追回資金退回工作機制。

 

　　國家醫(yī)保局

 

　　財政部 2024年9月5日

 

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