長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法 (試行)

 

 

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

 

　　為加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，規(guī)范服務(wù)行為，提高長期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用效能，保障享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）等有關(guān)規(guī)定，制定《長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好貫徹實(shí)施。

 

　　國家醫(yī)療保障局辦公室

 

　　2024年9月23日

 

　?。ㄖ鲃?dòng)公開）

 

　　長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）

 

　　第一章總則

 

　　第一條為了加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱“長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)”）定點(diǎn)管理，規(guī)范服務(wù)行為，提高長期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用效能，保障享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人員（以下簡稱“參保人員”）合法權(quán)益，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

 

　　第二條長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，引導(dǎo)定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范長期護(hù)理服務(wù)行為，為參保人員提供適宜、專業(yè)的長期護(hù)理服務(wù)。

 

　　定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)是指依法成立，經(jīng)審核合格后與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“長護(hù)協(xié)議”），為參保人員提供長期護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者業(yè)務(wù)范圍包括養(yǎng)老服務(wù)、照護(hù)服務(wù)或者護(hù)理服務(wù)的其他服務(wù)機(jī)構(gòu)。

 

　　第三條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理有關(guān)規(guī)定，對各級醫(yī)療保障部門、定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行定點(diǎn)管理有關(guān)規(guī)定情況進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。省級醫(yī)療保障行政部門在本辦法基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際情況制定實(shí)施細(xì)則，并負(fù)責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)本行政區(qū)域內(nèi)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理有關(guān)規(guī)定的執(zhí)行和落實(shí)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)執(zhí)行長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理有關(guān)規(guī)定，并對統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

 

　　國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定長護(hù)協(xié)議范本，指導(dǎo)各地加強(qiáng)和完善長護(hù)協(xié)議管理。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂長護(hù)協(xié)議，開展協(xié)議管理、費(fèi)用審核結(jié)算、績效考核等相關(guān)工作。

 

　　第四條本辦法適用于實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度地區(qū)的長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理工作。

 

　　第二章定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定

 

　　第五條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人員長期護(hù)理服務(wù)需求、長期護(hù)理保險(xiǎn)基金收支、長期護(hù)理服務(wù)資源等情況，統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的配置，夯實(shí)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理的工作基礎(chǔ)。

 

　　第六條符合下列條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請成為定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)：

 

　?。ㄒ唬B(yǎng)老機(jī)構(gòu)，指依法辦理登記，為老年人提供全日集中住宿和照料護(hù)理服務(wù)，床位數(shù)在10張以上的機(jī)構(gòu)；

 

　?。ǘ┽t(yī)療機(jī)構(gòu)，指已取得衛(wèi)生健康部門頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或者診所備案憑證的機(jī)構(gòu)；

 

　?。ㄈ┢渌?wù)機(jī)構(gòu)，指依法登記成立的從事養(yǎng)老服務(wù)、照護(hù)服務(wù)或者護(hù)理服務(wù)的法人機(jī)構(gòu)。

 

　　經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，符合本辦法第七條規(guī)定條件的，也可以申請成為定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

 

　　第七條申請成為定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下條件：

 

　?。ㄒ唬┚邆浞ㄈ速Y格；

 

　?。ǘ┡鋫溟L期照護(hù)師和養(yǎng)老護(hù)理員、醫(yī)療護(hù)理員或者由省級醫(yī)療保障行政部門確定符合條件的相關(guān)人員，且人員類型、數(shù)量與服務(wù)能力、服務(wù)范圍相匹配；

 

　?。ㄈ┡鋫鋵＃妫┞氶L護(hù)管理人員，熟悉長期護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定及要求；

 

　?。ㄋ模┚哂信c長期護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定相適應(yīng)的服務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理、信息統(tǒng)計(jì)、內(nèi)控管理、人員管理、檔案管理等制度；

 

　?。ㄎ澹┚邆涫褂萌珖y(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)、與醫(yī)保信息平臺(tái)長期護(hù)理保險(xiǎn)功能模塊按接口標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對接等條件；

 

　　（六）與長護(hù)服務(wù)相關(guān)的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)價(jià)格符合政策規(guī)定；

 

　　（七）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

 

　　申請?zhí)峁┽t(yī)療護(hù)理服務(wù)的長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生健康部門的有關(guān)規(guī)定。

 

　　第八條定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的長期護(hù)理服務(wù)類型主要分為居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理。

 

　?。ㄒ唬┚蛹易o(hù)理，是指長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在參保人員所居住的家庭住所內(nèi)為參保人員提供長期護(hù)理服務(wù)。

 

　?。ǘ┥鐓^(qū)護(hù)理，是指長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)以社區(qū)為依托為參保人員提供就近就便、非全日的長期護(hù)理服務(wù)。

 

　　提供居家護(hù)理或者社區(qū)護(hù)理服務(wù)的定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備專業(yè)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，長期照護(hù)師等護(hù)理服務(wù)人員不少于4人；具備醫(yī)療資質(zhì)的，醫(yī)護(hù)人員不少于2人。

 

　　（三）機(jī)構(gòu)護(hù)理，是指長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在所開設(shè)的機(jī)構(gòu)內(nèi)為參保人員提供全日的長期護(hù)理服務(wù)。

 

　　提供機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備長期照護(hù)師等護(hù)理服務(wù)人員及設(shè)備設(shè)施，其中具備醫(yī)療資質(zhì)的，醫(yī)師和護(hù)士（師）各不少于2人。長期護(hù)理服務(wù)能力在100（含）人以上的，應(yīng)當(dāng)成立長護(hù)管理內(nèi)設(shè)工作機(jī)構(gòu)并配備專職管理人員。

 

　　第九條長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)受理并組織對申請材料進(jìn)行形式審查。對申請材料不全的，應(yīng)當(dāng)一次性告知需補(bǔ)齊的材料；對不符合申請條件的，應(yīng)當(dāng)告知并說明理由。

 

　　第十條形式審查通過后，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過書面查驗(yàn)、現(xiàn)場核查、集體評議等形式，組織開展綜合審核。審核小組成員由長護(hù)管理、養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)人員構(gòu)成，審核小組成員人數(shù)不少于5人且為單數(shù)。自受理申請材料之日起，審核時(shí)間不超過3個(gè)月，長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料的時(shí)間不計(jì)入審核期限。審核內(nèi)容包括：

 

　　（一）是否符合區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)配置規(guī)劃；

 

　?。ǘ┦欠窬邆溽t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、診所備案憑證、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)登記證書、備案回執(zhí)等資質(zhì)文件材料；

 

　?。ㄈ┦欠窬哂信c服務(wù)功能相匹配的基礎(chǔ)設(shè)備設(shè)施；

 

　?。ㄋ模╅L期照護(hù)師、養(yǎng)老護(hù)理員、醫(yī)師、護(hù)士（師）等護(hù)理服務(wù)人員數(shù)量、執(zhí)業(yè)資質(zhì)等信息是否符合有關(guān)規(guī)定；

 

　?。ㄎ澹┦欠窬哂信c長期護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定相關(guān)的內(nèi)部管理制度等材料；

 

　?。┦欠窬邆涫褂萌珖y(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)、與醫(yī)保信息平臺(tái)按接口標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對接的條件；

 

　?。ㄆ撸┡c長護(hù)服務(wù)相關(guān)的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)價(jià)格是否符合政策規(guī)定。

 

　　審核結(jié)果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將審核結(jié)果報(bào)同級醫(yī)療保障行政部門備案。對審核合格的，將其納入擬簽訂協(xié)議的長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公示，公示時(shí)間不少于5個(gè)工作日。對審核不合格的，應(yīng)當(dāng)告知其理由，并提出整改建議；自結(jié)果告知送達(dá)之日起，3個(gè)月內(nèi)完成整改的可以申請?jiān)俅谓M織審核，審核仍不合格的，1年內(nèi)不得再次提出定點(diǎn)管理申請。

 

　　第十一條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與審核合格且通過公示的長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂長護(hù)協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。首次簽訂協(xié)議的，協(xié)議期一般為1年；續(xù)簽協(xié)議的，可以根據(jù)協(xié)議履行情況、績效考核結(jié)果等，適當(dāng)延長協(xié)議期限，協(xié)議期最長不超過3年。

 

　　第十二條定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)或者多個(gè)站點(diǎn)的，新增機(jī)構(gòu)（站點(diǎn)）應(yīng)當(dāng)按要求申請定點(diǎn)管理。

 

　　第十三條長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：

 

　?。ㄒ唬┦艿较嚓P(guān)行政部門行政處罰（處理），但未完全履行處罰（處理）責(zé)任；

 

　?。ǘ┮耘撟骷俚炔徽?dāng)手段申請定點(diǎn)管理，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年；

 

　?。ㄈ┮蜻`法違規(guī)或者嚴(yán)重違反協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿3年，或者已滿3年但未完全履行違約責(zé)任；

 

　?。ㄋ模┓ǘù砣?、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人或者股東設(shè)立長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估機(jī)構(gòu)；

 

　　（五）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人被列入嚴(yán)重失信名單；

 

　?。┓ǘù砣?、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人因嚴(yán)重違法違規(guī)造成長期護(hù)理保險(xiǎn)基金重大損失或者嚴(yán)重不良社會(huì)影響，被禁止從事定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)不滿5年；

 

　?。ㄆ撸┓煞ㄒ?guī)和規(guī)章規(guī)定的其他不予受理的情形。

 

　　第十四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布簽訂長護(hù)協(xié)議的定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址、聯(lián)系電話、服務(wù)類型等信息，供參保人員或者其監(jiān)護(hù)人、委托代理人選擇。

 

　　第三章定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理

 

　　第十五條定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)具有為參保人員提供合規(guī)長護(hù)服務(wù)后獲得長期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用，提出變更、中止或者解除長護(hù)協(xié)議，要求統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面誠信履行協(xié)議，對完善定點(diǎn)管理有關(guān)規(guī)定提出意見建議等權(quán)利。

 

　　定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與參保人員或者其監(jiān)護(hù)人、委托代理人簽訂服務(wù)合同。

 

　　定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員失能狀態(tài)與評估等級不符，或者參保人員死亡、住院、長期到統(tǒng)籌地區(qū)外居住等情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。

 

　　第十六條定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)參保人員的有效身份憑證，按照護(hù)理服務(wù)計(jì)劃、行業(yè)規(guī)范等為參保人員提供服務(wù)，并如實(shí)記錄服務(wù)內(nèi)容，按照“一人一檔”的原則為參保人員建立護(hù)理服務(wù)文書電子檔案。

 

　　第十七條定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定服務(wù)流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理服務(wù)一致性和規(guī)范性。

 

　　第十八條定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)長期護(hù)理保險(xiǎn)功能模塊，或者自建護(hù)理服務(wù)內(nèi)部管理系統(tǒng)并與全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)對接，實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)等數(shù)據(jù)信息的管理與傳輸。

 

　　第十九條定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)維護(hù)機(jī)構(gòu)、人員等編碼信息，對護(hù)理服務(wù)人員實(shí)行實(shí)名制管理，強(qiáng)化技能培訓(xùn)，規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，建立護(hù)理服務(wù)人員動(dòng)態(tài)管理機(jī)制和工作質(zhì)量考核評價(jià)體系。

 

　　第二十條定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自覺加強(qiáng)行業(yè)自律，遵守國家和地方政府有關(guān)服務(wù)價(jià)格管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，全面實(shí)行收費(fèi)公示和費(fèi)用清單制度。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)價(jià)格參照當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目內(nèi)涵、計(jì)價(jià)單位、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等）價(jià)格政策執(zhí)行。生活照護(hù)服務(wù)可以由定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)按照公平合理、誠實(shí)守信、質(zhì)價(jià)相符的原則確定收費(fèi)價(jià)格，價(jià)格具有公允性，同行同業(yè)態(tài)比價(jià)具有經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢。

 

　　第二十一條定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)不得重復(fù)、分解收取護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，或者收費(fèi)價(jià)格高于公示價(jià)格，向參保人員提供長期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍外的服務(wù)事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或者其監(jiān)護(hù)人、委托代理人書面同意，不得實(shí)行不公平、歧視性高價(jià)，同一項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格不得高于非參保人員收費(fèi)價(jià)格。

 

　　第二十二條定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障部門做好長期護(hù)理服務(wù)價(jià)格、用量等監(jiān)測工作。

 

　　第二十三條定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定懸掛統(tǒng)一的定點(diǎn)標(biāo)識(shí)。

 

　　第二十四條定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加醫(yī)療保障行政部門或者統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)宣傳和培訓(xùn)。

 

　　第二十五條定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期檢查本單位長期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用情況，及時(shí)糾正不規(guī)范使用基金的行為，不得重復(fù)結(jié)算、超標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不得為其他長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)或者其服務(wù)對象提供結(jié)算。

 

　　第二十六條定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用審核、服務(wù)質(zhì)量檢查、績效考核等工作，及時(shí)向醫(yī)療保障行政部門提供長期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用監(jiān)督管理、協(xié)議管理等的所需信息。

 

　　第二十七條定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)傳送長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)全量數(shù)據(jù)信息，并動(dòng)態(tài)更新數(shù)據(jù)，確保真實(shí)準(zhǔn)確。

 

　　第二十八條定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在法律法規(guī)規(guī)定的目的和范圍內(nèi)收集、使用數(shù)據(jù)信息，遵守?cái)?shù)據(jù)信息安全有關(guān)法律法規(guī)制度，保護(hù)參保人員隱私。

 

　　第四章經(jīng)辦服務(wù)管理

 

　　第二十九條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有及時(shí)全面掌握定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理情況，從定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用審核、服務(wù)質(zhì)量檢查、績效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需資料的權(quán)利。

 

　　第三十條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范服務(wù)管理行為，優(yōu)化定點(diǎn)申請、綜合審核和協(xié)議管理等經(jīng)辦流程，對定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行長期護(hù)理保險(xiǎn)政策、定點(diǎn)管理有關(guān)規(guī)定等的宣傳培訓(xùn)，為定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。

 

　　第三十一條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部控制制度，明確定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定、費(fèi)用審核、結(jié)算撥付等崗位責(zé)任，建立完善風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。

 

　　第三十二條參保人員長護(hù)服務(wù)費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的部分，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

 

　　統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)長期護(hù)理保險(xiǎn)支付政策，強(qiáng)化長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支出管理，通過智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控等方式及時(shí)審核長護(hù)服務(wù)費(fèi)用，及時(shí)撥付符合規(guī)定的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用。

 

　　第三十三條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議履行情況的考核，考核結(jié)果按規(guī)定與費(fèi)用撥付、年終清算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤，考核情況報(bào)同級醫(yī)療保障行政部門。

 

　　第三十四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守?cái)?shù)據(jù)信息安全有關(guān)法律法規(guī)制度，保護(hù)參保人員個(gè)人信息，確保長期護(hù)理保險(xiǎn)數(shù)據(jù)安全。

 

　　第三十五條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，可相應(yīng)采取以下處理方式：

 

　　（一）公開通報(bào)；

 

　　（二）約談定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人；

 

　?。ㄈ和Ｐ略鲩L期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)對象；

 

　?。ㄋ模和；蛘卟挥钃芨堕L期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用；

 

　?。ㄎ澹┳坊匾阎Ц兜倪`規(guī)長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用；

 

　?。┮蠖c(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金；

 

　?。ㄆ撸┲兄瓜嚓P(guān)責(zé)任方（人員）提供涉及長期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用的服務(wù)；

 

　　（八）中止或者解除長護(hù)協(xié)議。

 

　　第三十六條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反長護(hù)協(xié)議的，定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正，或者提請統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

 

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在違反長護(hù)協(xié)議的，可視情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式：約談、限期整改、通報(bào)批評，對相關(guān)責(zé)任人員依法依規(guī)給予處分。

 

　　第五章定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理

 

　　第三十七條定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱、等級、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人、注冊地址、機(jī)構(gòu)性質(zhì)和類別、核定床位數(shù)（護(hù)理床位）、服務(wù)類型、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)價(jià)格等重大信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)、備案或者發(fā)生變更之日起30個(gè)工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請，其他一般信息變更應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知。

 

　　定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)因違法違規(guī)被調(diào)查、處理期間不得申請變更信息。

 

　　定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)法定代表人除因上級機(jī)關(guān)任免、喪失民事行為能力原因外發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)參照定點(diǎn)流程重新申請定點(diǎn)管理。

 

　　第三十八條協(xié)議續(xù)簽由定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提前3個(gè)月向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)就協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)協(xié)議履行和考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的可以續(xù)簽協(xié)議，未達(dá)成一致的，協(xié)議到期后自動(dòng)終止。

 

　　第三十九條長護(hù)協(xié)議中止是指統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)暫停履行長護(hù)協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用不予結(jié)算。中止時(shí)間原則上不超過6個(gè)月。中止期結(jié)束時(shí)，長護(hù)協(xié)議未到期的繼續(xù)履行，長護(hù)協(xié)議到期的自動(dòng)終止。

 

　　定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議：

 

　?。ㄒ唬┲卮笮畔l(fā)生變更且未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提出變更申請；

 

　?。ǘ┪窗匆?guī)定向醫(yī)療保障行政部門或者統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供所需信息或者提供的信息不真實(shí)；

 

　?。ㄈ﹂L期護(hù)理保險(xiǎn)基金安全或者參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)；

 

　?。ㄋ模┪赐耆男袇f(xié)議被要求限期整改，未能在限期內(nèi)完成整改且經(jīng)兩次以上約談仍不能完成整改；

 

　?。ㄎ澹┓煞ㄒ?guī)和規(guī)章規(guī)定或者協(xié)議約定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。

 

　　第四十條長護(hù)協(xié)議解除是指統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，長護(hù)協(xié)議解除后產(chǎn)生的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金不再予以結(jié)算。

 

　　定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議：

 

　?。ㄒ唬┏鰣?zhí)業(yè)許可范圍或者地址開展長護(hù)服務(wù)；

 

　?。ǘ┽t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、診所備案憑證、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)登記證書、備案回執(zhí)、營業(yè)執(zhí)照等資質(zhì)文件注銷、被吊銷、年檢不合格、過期失效等，或者營業(yè)執(zhí)照變更后經(jīng)營范圍不符合本辦法第六條規(guī)定的條件；

 

　?。ㄈ┮蛸I賣、轉(zhuǎn)讓、重組等情形導(dǎo)致經(jīng)營主體發(fā)生重大變化，嚴(yán)重影響協(xié)議履行；

 

　?。ㄋ模┓ǘù砣?、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人不能履行協(xié)議，或者有嚴(yán)重違法失信行為；

 

　?。ㄎ澹┮耘撟骷俚炔徽?dāng)手段申請取得定點(diǎn)管理資質(zhì)或資格；

 

　?。?2個(gè)月內(nèi)累計(jì)2次中止協(xié)議，或者中止協(xié)議期間整改不到位；

 

　?。ㄆ撸┮蕴摷傩麄?、利益誘導(dǎo)等手段進(jìn)行服務(wù)促銷且情節(jié)惡劣；

 

　?。ò耍┚芙^、阻撓監(jiān)督檢查或者因違反長期護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定造成惡劣影響被醫(yī)療保障、審計(jì)等部門通報(bào)；

 

　　（九）以偽造或者變造的護(hù)理服務(wù)記錄、賬目、費(fèi)用單據(jù)、上傳數(shù)據(jù)、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，進(jìn)行長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；

 

　?。ㄊ┱T導(dǎo)、協(xié)助、串通他人冒名提供虛假證明材料進(jìn)行長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；

 

　　（十一）為其他長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)或者其服務(wù)對象提供長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，出借長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)資質(zhì)或者資格；

 

　?。ㄊ┙?jīng)查實(shí)有欺詐騙保行為；

 

　?。ㄊ┳栽柑岢鼋獬齾f(xié)議并經(jīng)協(xié)商一致；

 

　?。ㄊ模┓煞ㄒ?guī)和規(guī)章規(guī)定或者協(xié)議約定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形。

 

　　第四十一條定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)自愿中止、解除協(xié)議或者不再續(xù)簽協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)提前3個(gè)月向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。

 

　　第四十二條定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在協(xié)議簽訂、履行階段發(fā)生的爭議，可以通過協(xié)商解決或者要求統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

 

　　第四十三條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將中止、解除協(xié)議的定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)基本信息及時(shí)報(bào)同級醫(yī)療保障行政部門備案，向社會(huì)公布中止、解除協(xié)議的定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名單，并督促長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)做好參保人員服務(wù)轉(zhuǎn)接工作。

 

　　第四十四條解除協(xié)議的定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)撤除定點(diǎn)標(biāo)識(shí)。

 

　　第四十五條定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)造成長期護(hù)理保險(xiǎn)基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，其法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)；對其他相關(guān)人員暫停3個(gè)月至12個(gè)月的長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付資格，情節(jié)嚴(yán)重的，限制1年至3年從事長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

 

　　第四十六條涉及暫停長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)資格、暫停或者不予撥付費(fèi)用、被限制從業(yè)的機(jī)構(gòu)或者人員，影響期滿后向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出恢復(fù)申請，經(jīng)審核通過后予以恢復(fù)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用或者從業(yè)資格。

 

　　第六章監(jiān)督管理

 

　　第四十七條醫(yī)療保障行政部門對統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請受理、綜合審核、協(xié)議簽訂及履行、長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用審核和撥付、內(nèi)部控制制度建設(shè)等進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

 

　　醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議履行情況、長期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用情況、長護(hù)服務(wù)行為、購買涉及長期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用的第三方服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。

 

　　醫(yī)療保障行政部門根據(jù)需要，可以聯(lián)合相關(guān)部門開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，建立綜合監(jiān)管工作機(jī)制，形成監(jiān)管合力，協(xié)調(diào)解決監(jiān)管難點(diǎn)問題。

 

　　第四十八條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在違約行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照協(xié)議予以處理。

 

　　統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止或者解除協(xié)議、對定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任方（人員）暫停長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付資格或者限制一定期限從事長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)等處理時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告同級醫(yī)療保障行政部門。

 

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照長護(hù)協(xié)議處理，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照長護(hù)協(xié)議處理。

 

　　第四十九條醫(yī)療保障行政部門、統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拓寬監(jiān)督途徑，創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價(jià)、聘請社會(huì)監(jiān)督員、信用管理等方式對定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。

 

　　第七章附則

 

　　第五十條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況，在國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定的長護(hù)協(xié)議范本的基礎(chǔ)上，制定本地區(qū)長護(hù)協(xié)議范本。

 

　　第五十一條根據(jù)定點(diǎn)管理需要，逐步按照政府采購的有關(guān)規(guī)定確定定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

 

　　第五十二條本辦法由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，自2024年12月1日起施行。