《關(guān)于進(jìn)一步明確基本醫(yī)保待遇保障有關(guān)政策的通知》政策解讀

　　一、關(guān)于職工醫(yī)保退休

 

　　一是明確退休享受的時(shí)間。職工醫(yī)保繳費(fèi)年限達(dá)到我省和統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的年限，自辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)次月起，個(gè)人不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員的醫(yī)保待遇。

 

　　例如：參保人員在2025年3月辦理職工醫(yī)保退休手續(xù)，那么他在2025年4月開(kāi)始享受職工醫(yī)保退休待遇。

 

　　二是明確不辦理退休手續(xù)的處理方式。未按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的，不享受退休人員的醫(yī)保待遇。

 

　　例如：參保人員在2025年3月已經(jīng)達(dá)到法定退休年齡，但是到2025年6月才來(lái)辦理職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，那么他在2025年7月才能享受職工醫(yī)保退休待遇。

 

　　三是明確不夠退休年限的處理方式。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限未達(dá)到我省和統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定年限的，可以按統(tǒng)籌地區(qū)政策繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限或按規(guī)定一次性躉交后，享受退休人員的醫(yī)保待遇。

 

　　例如：參保人員在2025年3月達(dá)到法定退休年齡，但是繳費(fèi)年限達(dá)不到規(guī)定，那么他可以選擇一次性補(bǔ)繳后辦理退休手續(xù)，也可以按照統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定繼續(xù)繳費(fèi)，直到繳費(fèi)年限滿(mǎn)足退休條件后再辦理退休手續(xù)。

 

　　二、關(guān)于職工醫(yī)保補(bǔ)繳

 

　　一是明確應(yīng)參保繳費(fèi)但是未參保登記人員補(bǔ)繳政策。職工或用人單位因各種原因未進(jìn)行參保登記的，補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)用時(shí)應(yīng)當(dāng)提供勞動(dòng)合同及工資發(fā)放表等能確定勞動(dòng)關(guān)系的證明材料。補(bǔ)繳基數(shù)由醫(yī)保部門(mén)按照辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)統(tǒng)籌地區(qū)使用的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資確定，且個(gè)人應(yīng)繳部分與用人單位應(yīng)繳部分需同時(shí)繳納。

 

　　例如：張某2020年3月-2020年9月在某企業(yè)上班，但是當(dāng)時(shí)沒(méi)有辦理參保登記也沒(méi)有按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)用，如果他2025年6月想補(bǔ)齊2020年3月-2020年9月應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保期間的費(fèi)用，他需要提供在該企業(yè)工作期間的勞動(dòng)合同、工資發(fā)放表等能確定勞動(dòng)關(guān)系的證明材料至醫(yī)保部門(mén)，由醫(yī)保部門(mén)按照2025年6月使用的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，再按照個(gè)人和單位共計(jì)8.8%的費(fèi)率，計(jì)算應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳的費(fèi)額。

 

　　二是明確已參保登記但是欠繳費(fèi)用人員的補(bǔ)繳政策。職工已參保登記但未繳費(fèi)，且未辦理停保所產(chǎn)生的欠費(fèi)補(bǔ)繳，屬于2023年7月1日前產(chǎn)生的欠費(fèi)，應(yīng)當(dāng)先向醫(yī)保部門(mén)申報(bào)并經(jīng)其核定生成補(bǔ)繳費(fèi)額；2023年7月1日及以后產(chǎn)生的欠費(fèi)，由稅務(wù)征繳系統(tǒng)生成補(bǔ)繳費(fèi)額。

 

　　例如：張某2024年8月-2024年12月已參保但未繳費(fèi)，也沒(méi)有辦理停保，那么他的欠繳金額將以稅務(wù)征繳系統(tǒng)計(jì)算的金額為準(zhǔn)。

 

　　三、關(guān)于靈活就業(yè)人員參保及退費(fèi)

 

　　一是明確靈活就業(yè)人員繳費(fèi)方式。靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按年一次性繳納全年費(fèi)用。停保后轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)參保的，可以停保次月一次性繳費(fèi)至當(dāng)年的12月31日。靈活就業(yè)人員當(dāng)年已參加居民醫(yī)保并繳費(fèi)的，不得中途再以靈活就業(yè)人員身份參加當(dāng)年職工醫(yī)保。

 

　　例如：

 

　　1.張某2025年想以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保，且無(wú)居民醫(yī)保繳費(fèi)記錄，那么不論他2025年何時(shí)來(lái)申請(qǐng)參保，應(yīng)繳納全年費(fèi)用。

 

　　2.張某2025年2月至2025年10月在企業(yè)參加了職工醫(yī)保，10月停保，如果他自愿以靈活就業(yè)人員身份參保，醫(yī)保部門(mén)向稅務(wù)部門(mén)傳送2025年11月起始的費(fèi)款所屬期。

 

　　3.張某2025年已經(jīng)參加居民醫(yī)保并且繳費(fèi)，那么張某即使辦理居民醫(yī)保停保，也不能在2025年以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。

 

　　二是明確靈活就業(yè)人員退費(fèi)情形。靈活就業(yè)人員按年度一次性繳納職工醫(yī)保費(fèi)以后，隨單位參加職工醫(yī)保的，可申請(qǐng)一次性退回重復(fù)繳納的參保費(fèi)用；本年度內(nèi)已辦理醫(yī)保退休手續(xù)的，可申請(qǐng)退回辦理醫(yī)保退休手續(xù)次月起的參保費(fèi)用。

 

　　例如：張某2025年以靈活就業(yè)人員身份繳納了全年職工醫(yī)保費(fèi)用，他在2025年9月找到工作并從9月參加職工醫(yī)保，那么他可以申請(qǐng)退回重復(fù)繳納的2025年9月-2025年12月的靈活就業(yè)人員醫(yī)保費(fèi)用。

 

　　四、關(guān)于大學(xué)生參保

 

　　一是明確大學(xué)生入學(xué)當(dāng)年參保問(wèn)題。新入學(xué)的大學(xué)生在入學(xué)前已在我省參加居民醫(yī)保并繳費(fèi)的，當(dāng)年繼續(xù)在入學(xué)前參保地享受居民醫(yī)保待遇；入學(xué)前未在我省參加居民醫(yī)保或未繳費(fèi)的，在入學(xué)后參加學(xué)籍地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不設(shè)待遇等待期直接享受醫(yī)保待遇。

 

　　二是明確大學(xué)生入學(xué)次年起至畢業(yè)參保問(wèn)題。大學(xué)生入學(xué)后次年起在學(xué)籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可在學(xué)籍地享受居民醫(yī)保待遇直至畢業(yè)當(dāng)年的12月31日。

 

　　三是明確享受醫(yī)療救助待遇的大學(xué)生參保問(wèn)題。享受醫(yī)療救助待遇的大學(xué)生原則上在救助身份認(rèn)定地參加居民醫(yī)保。

 

　　五、關(guān)于職工繳費(fèi)年限互認(rèn)

 

　　一是明確繳費(fèi)互認(rèn)原則。職工醫(yī)保在省內(nèi)的視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限全省互認(rèn)。職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限與省外實(shí)際繳費(fèi)年限互認(rèn)范圍，由統(tǒng)籌地區(qū)自行確定。

 

　　二是明確軍人繳費(fèi)年限互認(rèn)規(guī)定。軍人服現(xiàn)役年限視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限合并計(jì)算。

 

　　六、關(guān)于職工醫(yī)保之間轉(zhuǎn)移接續(xù)

 

　　一是中斷繳費(fèi)3個(gè)月以?xún)?nèi)的，待遇可追溯。辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的職工醫(yī)保參保人員（含以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保人員），中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以?xún)?nèi)的，可按轉(zhuǎn)入地規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇享受等待期，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。

 

　　二是中斷超過(guò)了3個(gè)月的，需要設(shè)定等待期。因各種原因中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按規(guī)定執(zhí)行，待遇享受等待期為3個(gè)月。

 

　　例如：

 

　　1.張某2025年1月-2025年9月參加職工醫(yī)保，2025年10月、11月、12月未參保繳費(fèi)，2026年1月又恢復(fù)參保繳費(fèi)，那么他可以從2026年1月起享受職工醫(yī)保待遇，如果他補(bǔ)繳2025年10月-12月的醫(yī)保費(fèi)用，那么2025年10月-12月的醫(yī)保待遇可以追溯。

 

　　2.張某2025年1月-2025年9月參加職工醫(yī)保，2025年10月、11月、12月、2026年1月未參保繳費(fèi)，2026年2月又恢復(fù)參保繳費(fèi)并連續(xù)參保，不論他是否選擇補(bǔ)繳2025年10月、11月、12月、2026年1月的費(fèi)用，他都有三個(gè)月待遇等待期，從2026年5月起享受職工醫(yī)保待遇。

 

　　七、關(guān)于職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間切換參保身份

 

　　一是中斷3個(gè)月以?xún)?nèi)的，待遇可追溯。參保人員已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保（含以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保）和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，且中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以?xún)?nèi)的，可按轉(zhuǎn)入地規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費(fèi)當(dāng)月即可在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。

 

　　二是中斷超過(guò)3個(gè)月的，設(shè)定等待期。中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按規(guī)定執(zhí)行，待遇享受等待期為3個(gè)月。

 

　　例如：

 

　　1.張某2024、2025年參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，2026年1月開(kāi)始參加職工醫(yī)保，那么他可以從2026年1月起享受待遇。

 

　　2.張某2024年沒(méi)參加任何醫(yī)保，2025年參加了居民醫(yī)保，2026年1月開(kāi)始參加職工醫(yī)保，那么他從2026年4月起享受職工醫(yī)保待遇，原因?yàn)樗麤](méi)有連續(xù)2年參加基本醫(yī)保，等待期3個(gè)月。

 

　　八、關(guān)于直接結(jié)算與零星報(bào)銷(xiāo)

 

　　一是應(yīng)當(dāng)直接結(jié)算的必須直接結(jié)算。除涉及第三方責(zé)任等基金不予支付或無(wú)法實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用外，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)直接結(jié)算。醫(yī)保信息系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算而未結(jié)算的，參保人員應(yīng)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重新予以直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)予以配合。省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不直接結(jié)算的，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)函至與之直接簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助督促；仍不予直接結(jié)算的，簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取暫停定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議等方式，直至允許直接結(jié)算為止。

 

　　二是明確零星報(bào)銷(xiāo)的時(shí)限。參保人員因醫(yī)保信息系統(tǒng)無(wú)法直接結(jié)算而需要申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)的，應(yīng)于醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生1年之內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)材料，逾期不予受理。

 

　　三是明確參保人員有要求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的義務(wù)。醫(yī)保信息系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，但參保人員未要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)予以醫(yī)保直接結(jié)算的費(fèi)用，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予零星報(bào)銷(xiāo)。

 

　　四是明確特殊費(fèi)用處理原則。參保人員醫(yī)療費(fèi)用如先經(jīng)過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)等其他途徑報(bào)銷(xiāo)后，到醫(yī)療保障部門(mén)申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)時(shí)，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助總報(bào)銷(xiāo)金額與商業(yè)保險(xiǎn)等其他途徑報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用之和不得超過(guò)醫(yī)療總費(fèi)用。

 

　　九、關(guān)于待遇享受

 

　　一是明確非待遇享受期內(nèi)入院產(chǎn)生的住院費(fèi)用處理。參保人員在非待遇享受期內(nèi)（含未參?；蛟诖龅却趦?nèi)）入院產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

 

　　二是明確住院期間變更身份人員住院費(fèi)用處理。參保人員在住院期間變更參保類(lèi)型（職工、居民互相轉(zhuǎn)換）或變更救助身份（含無(wú)救助身份變更為有救助身份、有救助身份變更為無(wú)救助身份、救助身份類(lèi)型變化）的，醫(yī)?；鸩挥柚苯咏Y(jié)算；參保人員可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的救助身份類(lèi)型分段核定其報(bào)銷(xiāo)待遇。

 

　　三是明確居民醫(yī)保住院起付線(xiàn)政策。居民醫(yī)保參保人員在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，每次住院均按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置起付線(xiàn)，分別為：一級(jí)100元、二級(jí)400元、三級(jí)600元。其中：對(duì)70周歲以上的老年人和6周歲以?xún)?nèi)的兒童，一個(gè)自然年度內(nèi)在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，可對(duì)其累計(jì)支付的起付線(xiàn)費(fèi)用設(shè)置封頂，具體由統(tǒng)籌地區(qū)確定。

 

　　十、關(guān)于職工門(mén)診統(tǒng)籌待遇

 

　　職工醫(yī)保參保人員，在一個(gè)自然年度內(nèi)，在省內(nèi)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)，職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌的起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)連續(xù)計(jì)算。

 

　　十一、關(guān)于第三方傷害協(xié)查

 

　　一是建立第三方傷害協(xié)查機(jī)制。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立健全第三方傷害協(xié)查機(jī)制。疑似第三方傷害的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行核查。

 

　　二是明確跨統(tǒng)籌地區(qū)第三方傷害協(xié)查辦理程序。對(duì)跨統(tǒng)籌區(qū)疑似第三方傷害進(jìn)行協(xié)查的，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向事故發(fā)生地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出協(xié)查申請(qǐng)。事故發(fā)生地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到協(xié)查申請(qǐng)3個(gè)工作日內(nèi)，自行進(jìn)行核查或交由受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查，協(xié)查結(jié)論應(yīng)當(dāng)于15個(gè)工作日內(nèi)反饋給參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。