DRG/DIP的影響、認(rèn)識(shí)誤區(qū)及應(yīng)對(duì)方式

　　DRG/DIP三年行動(dòng)計(jì)劃下達(dá)后，三年內(nèi)全國(guó)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎所有病種都將被DRG/DIP付費(fèi)方式所覆蓋。

 

　　我們廣泛與企業(yè)交流，發(fā)現(xiàn)一些盆友仍然低估了DRG/DIP對(duì)行業(yè)的影響及未來的發(fā)展趨勢(shì)，存在一些顯而易見的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，本文試圖厘清這些認(rèn)知錯(cuò)誤，并提供一些應(yīng)對(duì)的思路供參考，歡迎批評(píng)指正。

 

 

　　醫(yī)藥企業(yè)看待DRG/DIP有三大誤區(qū)，一是只盯著自己的品種而不橫向考慮醫(yī)院所有產(chǎn)品的使用；

 

　　二是誤認(rèn)為DRG/DIP付費(fèi)只影響高值產(chǎn)品對(duì)低值藥品和耗材沒有影響。藥品企業(yè)只看DRG/DIP對(duì)藥品的影響，不考慮對(duì)器械耗材以及醫(yī)療服務(wù)、診療方式的影響，器械耗材企業(yè)亦是如此。

 

　　三是認(rèn)為中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可暫不實(shí)施DRG/DIP，中成藥暫時(shí)是“安全的”，成為一個(gè)特殊的避風(fēng)港。

 

　　DRG/DIP付費(fèi)實(shí)施后，首先是對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)造成影響。按疾病診斷分組、分值付費(fèi)，確定了每組病種的價(jià)值，醫(yī)保支付的費(fèi)用拆解到每家醫(yī)院的每個(gè)病種，每個(gè)病種按地區(qū)差異、醫(yī)院等級(jí)劃分不同的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也就是通常說的“價(jià)格”，在這個(gè)“價(jià)格”里面，既包括藥品、器械耗材、也包括診斷檢驗(yàn)、醫(yī)療服務(wù)等項(xiàng)目。

 

　　此外，一些企業(yè)認(rèn)為，DRG/DIP只影響高值藥物而不會(huì)影響已經(jīng)降價(jià)的集采仿制藥、基藥等品種，這樣的認(rèn)識(shí)也是片面的。

 

 

　　那么，醫(yī)院如何來看待這些標(biāo)了價(jià)格的病種呢？一句話就是：醫(yī)院將重新定位自己的業(yè)務(wù)范圍，確立優(yōu)勢(shì)病種（臨床科室）重點(diǎn)發(fā)展，而沒有優(yōu)勢(shì)的病種（臨床科室）將被邊緣化。

 

　　什么是優(yōu)勢(shì)的臨床科室？一定是醫(yī)院有較強(qiáng)的學(xué)科優(yōu)勢(shì)、齊備的醫(yī)務(wù)人員（形成梯隊(duì)）和各類設(shè)施設(shè)備齊全，并有較好的口碑和知名度。這樣的科室，無論是門診還是住院部都有大量的患者，有完善的診療手段保障治療效果，住院部病床使用率和周轉(zhuǎn)率都很高。

 

　　因此，這樣的科室能夠?qū)崿F(xiàn)規(guī)?；M(jìn)而降低單位成本、提高效率，發(fā)展這樣的科室，醫(yī)院得以可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)保部門也樂見這樣的狀況。

 

　　而非優(yōu)勢(shì)的臨床科室，患者少，臨床力量薄弱，從財(cái)務(wù)角度看，成本高而效率低，患者的滿意度也不高，這樣的業(yè)務(wù)難以持續(xù)。

 

　　DRG/DIP付費(fèi)的基本原理是基于成本、診療效果考量，每個(gè)分組的“價(jià)格”是相對(duì)固定的，優(yōu)勢(shì)科室能夠壓縮成本的基礎(chǔ)上提高效率，可能還會(huì)在“價(jià)格”基礎(chǔ)上有結(jié)余，按醫(yī)保基金結(jié)余留用政策，省下的費(fèi)用理論上會(huì)返回給醫(yī)院，因此醫(yī)院都有動(dòng)力想辦法壓縮成本提高效率，而要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，只能發(fā)展優(yōu)勢(shì)科室，非優(yōu)勢(shì)科室逐漸會(huì)被邊緣化。

 

　　藥品、耗材并非只用便宜的，而是要用成本效率最優(yōu)的

 

　　此外，醫(yī)院、醫(yī)生在選擇用藥、耗材時(shí)，并不會(huì)一些人士認(rèn)為的只選擇便宜的，而是要選擇治療效果好的，因?yàn)橹挥行Ч茫拍艿统杀?、高效完成診療服務(wù)。效果差的、或者是根本無效果的產(chǎn)品反而成本高、效果差、效率低，在DRG/DIP模式下只能被少用甚至是棄用。

 

　　在此付費(fèi)模式下，藥品和耗材并非以價(jià)格高低來決定是否被處方采用?？茖W(xué)的循證依據(jù)、臨床綜合評(píng)價(jià)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等是決定是否使用的關(guān)鍵。

 

　　因此，綜合DRG/DIP付費(fèi)方式的特點(diǎn)，醫(yī)院將會(huì)調(diào)整自身的業(yè)務(wù)定位，集中資源發(fā)展優(yōu)勢(shì)科室。在臨床使用層面，也會(huì)根據(jù)藥物、耗材的實(shí)際效果和相關(guān)技術(shù)評(píng)價(jià)來選擇使用，優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)，醫(yī)院在遴選藥物都會(huì)變得更加理性和慎重。

 

　　中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可暫不實(shí)施DRG/DIP，中成藥可高枕無憂了？

 

　　按最新政策，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可暫不實(shí)施DRG/DIP，已經(jīng)執(zhí)行的，應(yīng)結(jié)合中醫(yī)藥的特殊性給予提高分值的待遇。

 

　　于是很多企業(yè)就感覺中成藥“安全“了，至少不會(huì)像西藥那么被虐。但放在臨床一線的角度思考這一政策未必會(huì)對(duì)中成藥產(chǎn)生利好。

 

　　首先，“可暫不實(shí)施DRG/DIP”這一政策指的是中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，事實(shí)上，中成藥大部分的處方是由西醫(yī)綜合醫(yī)院產(chǎn)生的（之前有媒體報(bào)道是70%以上），這部分依然要按三年行動(dòng)計(jì)劃的節(jié)奏來逐步覆蓋所有病種。

 

　　而中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正使用中成藥的占比有多大？實(shí)際上很多中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥的用藥比例甚至低于西藥。因此，完全“不執(zhí)行”的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)中成藥的“保護(hù)”程度總體有限。

 

　　其次，換個(gè)角度思考一下，假如醫(yī)院真的暫不執(zhí)行DRG/DIP，那么，真的對(duì)中成藥好嗎？未必！反而會(huì)因?yàn)槲魉庍M(jìn)入分組有明確的診療和付費(fèi)依據(jù)而將中成藥徹底邊緣化----醫(yī)院據(jù)此更有“理由”不使用中成藥。

 

　　基藥有配備規(guī)定、集采中選品種要承諾完成采購(gòu)量、國(guó)談藥品要應(yīng)配盡配優(yōu)選采購(gòu)，而中成藥呢？貌似沒有單獨(dú)劃定如何配備和使用的規(guī)定（當(dāng)然，基藥、集采、國(guó)談品種中也有中成藥）。

 

 

　　DRG/DIP是在付費(fèi)方式上的改革，不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)保對(duì)醫(yī)院付費(fèi)方式的變化上，而是會(huì)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展定位、運(yùn)營(yíng)管理都會(huì)帶來全方面的影響。醫(yī)院的運(yùn)行模式變了，肯定會(huì)對(duì)藥企產(chǎn)生影響。體現(xiàn)在藥物遴選、集采報(bào)量、診療方式、用藥（耗）結(jié)構(gòu)等幾個(gè)方面。

 

 

　　在DRG/DIP模式下，醫(yī)院如何提高效率降低成本？醫(yī)院藥事管理和藥物治療委員會(huì)一定會(huì)結(jié)合政策確定醫(yī)院的遴選原則和未來的可能結(jié)構(gòu)。這是藥物和耗材的入口，醫(yī)院高層會(huì)確定原則和流程把好關(guān)，因此未來進(jìn)藥難度越來越大。

 

 

　　用藥（耗）的費(fèi)效比將成為醫(yī)院關(guān)注的核心問題，結(jié)合基藥 1+X用藥模式、帶量采購(gòu)、國(guó)談雙通道等其他政策，未來醫(yī)院的用藥（耗）趨勢(shì)變得清晰，，按優(yōu)先配備和使用的順序如下：基藥、集采中選品種、國(guó)談、醫(yī)保品種、非醫(yī)保品種.....耗材也通過近年的綜合治理和醫(yī)保改革，大致的順序也類似。

 

 

　　由于集采政策在采購(gòu)量完成、回款的剛性約束，考慮DRG/DIP付費(fèi)方式的精細(xì)化管控和考核的不確定性，醫(yī)院報(bào)量就會(huì)變得更加保守和謹(jǐn)慎，這會(huì)反過來影響集采采購(gòu)量的形成。

 

 

　　DRG/DIP精細(xì)化的管控下，醫(yī)生診療會(huì)更大程度上傾向臨床路徑、循證證據(jù)等，并考慮醫(yī)院科室特點(diǎn)、薪酬考核等內(nèi)部小環(huán)境。學(xué)術(shù)、政策對(duì)醫(yī)生處方的形成影響力將會(huì)超過客情、帶金等灰色不合規(guī)方式。

 

 

　　醫(yī)院會(huì)綜合考慮哪些藥品處方會(huì)流轉(zhuǎn)到院外。從國(guó)家及各地“雙通道”的政策分析，能夠流轉(zhuǎn)到院外的藥品基本上鎖定在國(guó)談藥物及慢性病品種上，至少這兩類藥物是目前”法定化“的合規(guī)品類。

 

　　DRG/DIP模式下，醫(yī)院還將進(jìn)行細(xì)化品類，我們持續(xù)關(guān)注。因此，單純從某一項(xiàng)政策就輕易下”處方外流爆發(fā)“的結(jié)論是草率的。

 

 

　　首先，藥企應(yīng)與醫(yī)院的調(diào)整同步，調(diào)整自己的目標(biāo)醫(yī)院、目標(biāo)科室以及目標(biāo)客戶。

 

　　基于醫(yī)院的變化，藥企要考慮自己的產(chǎn)品與病種之間的關(guān)系，病種與分組、分值之間的關(guān)系，進(jìn)而考慮到哪些醫(yī)院會(huì)重點(diǎn)發(fā)展與此有關(guān)的科室而弱化甚至淘汰某些科室。目標(biāo)與醫(yī)院同步，才能集中有限的資源獲得營(yíng)銷業(yè)績(jī)，企業(yè)如果不顧醫(yī)院的變化不做任何調(diào)整的話，只能錯(cuò)誤選擇市場(chǎng)、客戶，資源投入到錯(cuò)誤的方向上，最終導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)果。

 

　　其次，藥企應(yīng)該同時(shí)兼顧藥品（含競(jìng)品及相關(guān)藥品）、器械耗材、診斷檢驗(yàn)、診療方式之間的變化，尤其是同一個(gè)病種、在同一個(gè)分組內(nèi)的各項(xiàng)產(chǎn)品、服務(wù)的關(guān)系。

 

　　所謂牽一發(fā)而動(dòng)全身，DRG/DIP付費(fèi)下，同病種固定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下，在同一個(gè)分組內(nèi)的產(chǎn)品、服務(wù)，大家處于競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。醫(yī)生其實(shí)是“帶著鐐銬的舞者”。醫(yī)生經(jīng)過判斷后，開出處方，選用一個(gè)其中的產(chǎn)品或治療方式，就會(huì)相應(yīng)減少用另一個(gè)產(chǎn)品。

 

　　這里所說的產(chǎn)品，包含了藥品、器械耗材和診斷檢驗(yàn)方式，以及相應(yīng)的治療方式。此長(zhǎng)彼消。企業(yè)應(yīng)該有清醒的認(rèn)識(shí)，判斷醫(yī)生的處方行為，應(yīng)該有全局觀而不能僅僅盯著自家產(chǎn)品的單一思維。

 

　　再次，企業(yè)應(yīng)研究多產(chǎn)品組合，順應(yīng)DRG/DIP付費(fèi)模式的基本形態(tài)。

 

　　在同一病組內(nèi)，各類產(chǎn)品既有競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，同時(shí)也要看到有合作的一面。企業(yè)應(yīng)該精確測(cè)算病組分值以及該病種在某家醫(yī)院的患者量（住院部、門診分開）、手術(shù)量、周轉(zhuǎn)天數(shù)等關(guān)鍵指標(biāo)，研究制定出符合醫(yī)院利益的病種診療方案。

 

　　該方案應(yīng)結(jié)合自己產(chǎn)品的基本情況，找到能夠?qū)嵤┻@一解決方案的“同盟軍”，藥品與藥品搭配，藥品與耗材搭配，藥品+耗材+診療方式組合，而不是孤軍奮戰(zhàn)，才能在未來DRG/DIP付費(fèi)模式下找到自己的立足之地。

 

　　假如統(tǒng)一病組中，有A藥品、B耗材、C服務(wù)三項(xiàng)構(gòu)成一個(gè)付費(fèi)包，A/B/C內(nèi)各有多個(gè)不同產(chǎn)品，那么，企業(yè)應(yīng)該結(jié)合上述情形，制定A1+B2+C1的組合模式，以達(dá)到成本最優(yōu)、效率最高的目的，這樣才能讓醫(yī)院樂于接受、醫(yī)保放心。

 

　　最后，在渠道和終端選擇上合理布局院內(nèi)院外。

 

　　醫(yī)院會(huì)綜合評(píng)估在各項(xiàng)政策的影響下哪些藥品在院內(nèi)合理使用，哪些科室？哪些藥品處方流轉(zhuǎn)到院外？

 

　　隨著門診共濟(jì)制度的實(shí)施落地，患者也可在門診進(jìn)行統(tǒng)籌報(bào)銷，DRG/DIP也會(huì)相應(yīng)延伸到門診的統(tǒng)籌部分，因此，不排除一部分原來在門診銷量較大的品種會(huì)進(jìn)入院外。

 

　　藥企應(yīng)抓住這一窗口期，準(zhǔn)確把握藥品在院內(nèi)院外不同場(chǎng)景的機(jī)會(huì)。