史上最難集采：卡在“嘴里”的種植牙

　　2022年的全國兩會(huì)，“種植牙進(jìn)行全國集采、納入醫(yī)保”的建議再次被一位全國政協(xié)委員提出；去年同一提案也曾被提出過。

 

　　不出所料，網(wǎng)友留言熱烈：“種植牙降價(jià)”一直是國家醫(yī)保局成立以來，接到群眾來信最多的訴求之一?？們r(jià)（包含牙體和手術(shù)費(fèi)用）為“8000元——20000元”一顆的種植牙，常常被比喻為“一口牙相當(dāng)于一輛寶馬”。這項(xiàng)服務(wù)屬于特需醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院可以根據(jù)具體運(yùn)行成本自行定價(jià)，需要老百姓自掏腰包。

 

　　種植牙擁有醫(yī)療屬性，卻有著奢侈品的價(jià)格，自然讓老百姓覺得“不劃算”。

 

　　近年來，國家醫(yī)保局鼓勵(lì)各地醫(yī)保局進(jìn)行藥品、耗材的集采嘗試。去年，四川醫(yī)保局主動(dòng)申請開展群眾呼聲極高的“種植牙集采”試點(diǎn)，同年11月，公開采集種植牙的信息采集。

 

　　2022年2月，國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示：“今年上半年力求能夠推出一個(gè)種植牙集采地方集采的聯(lián)盟改革。”醫(yī)保部門的一系列舉動(dòng)，讓百姓們覺得“種植牙大降價(jià)”有可能成為現(xiàn)實(shí)。

 

　　一位網(wǎng)友看到了這條消息后，立馬打電話到醫(yī)院推遲了他年前約好的種植牙手術(shù)：“我選的是瑞士一個(gè)牌子的種植體，做手術(shù)要兩萬，之前央視報(bào)道集采我也關(guān)注過，可能下半年我只需要花兩三千。”

 

　　但這位網(wǎng)友的想象幾乎不會(huì)出現(xiàn)。事與愿違的是，相關(guān)人士透露，四川醫(yī)保局在開展“種植牙集采”試點(diǎn)時(shí)，遇到了以往集采中沒有出現(xiàn)過的問題。“這恐怕是史上最難集采。”上述專家透露。

 

　　首先，占種植牙項(xiàng)目約80%的是民營醫(yī)院，因?yàn)榉N植牙沒有納入醫(yī)保，屬于群眾自費(fèi)，民營醫(yī)院報(bào)量不積極——沒有量，意味著大幅砍價(jià)的意義不大。

 

　　其次，種植牙項(xiàng)目，和以往高值耗材集采不一樣的是：心臟支架等高值耗材價(jià)格包含醫(yī)生的回扣費(fèi)用，而種植牙項(xiàng)目占大頭的是醫(yī)生的手術(shù)費(fèi)，而不是種植體的價(jià)格——即便種植體的價(jià)格下降50%，種植牙的項(xiàng)目總價(jià)也只能下降2000-3000元，包含手術(shù)費(fèi)后，一顆牙還是在接近萬元或萬元以上。

 

　　不同于高血壓、感染、腫瘤等直接關(guān)乎生死的“嚴(yán)肅型醫(yī)療”，種植牙作為缺牙修復(fù)治療非必須選項(xiàng)，有其他廉價(jià)替代方案（比如假牙、烤瓷橋等）。

 

　　這類“消費(fèi)型”醫(yī)療，并不在以“?；?rdquo;為宗旨的醫(yī)保部門管轄范圍之內(nèi)。醫(yī)保局的初心是為民眾謀更多福利，但消費(fèi)性醫(yī)療的集采，落地其實(shí)并沒有那么簡單。

 

　　種植牙這種“錦上添花”型治療主要靠患者的增值需求所驅(qū)動(dòng)，但中國有多少愿意“多掏錢買更好服務(wù)”的患者數(shù)量很難去統(tǒng)計(jì)，而脫離了“量”的集采無異于直接的“行政手段干預(yù)價(jià)格”，企業(yè)方也很難有足夠的積極性去申報(bào)。

 

　　種植牙目前不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)，如何去引導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與到集采聯(lián)盟中去，是一個(gè)難題。而如果將種植牙納入醫(yī)保，即便限制每人只報(bào)銷一種植牙，按照現(xiàn)有缺口，醫(yī)?；鹬辽俣嘀С鰩资畠|；如果種植牙進(jìn)入醫(yī)保釋放需求，需要的金額更多——對于?；?，預(yù)防百姓因病致貧的醫(yī)保基金來說，更不劃算，也不合理。

 

　　而種植牙集采落地困境背后更深層次的矛盾是，2018年國家醫(yī)保局成立后，開展的藥品耗材全國集采，“高值耗材最高降價(jià)90%多”的新聞屢見不鮮。在切實(shí)解決百姓負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也調(diào)高了大眾對于集采“降價(jià)”的期望值。

 

　　因此，上述很多想“等半年做種植牙手術(shù)”的網(wǎng)友，半年之后大概率還要等很長一段時(shí)間。更有甚者，或許也永遠(yuǎn)不會(huì)等到符合自己期待值的“兩三千塊”的種植牙。

 

　　社會(huì)需求高的“消費(fèi)型醫(yī)療”的降價(jià)，是否是國家醫(yī)保的責(zé)任和義務(wù)？老百姓對于醫(yī)療項(xiàng)目的降價(jià)需求，是否要一一滿足？

 

　　這是集采常態(tài)化后，需要面對的重要問題。

 

　　-01-民營醫(yī)院占大頭：價(jià)格是市場決定，服務(wù)費(fèi)沒有降價(jià)空間

 

　　 “種植牙集采壓力很大”，一位專業(yè)人士談到了四川醫(yī)保局種植牙集采和掛網(wǎng)的進(jìn)展。

 

　　他所說的四川種植牙集采指的是：2021年11月17日，四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)發(fā)布一則口腔高值醫(yī)用耗材的招采通知，擬就部分口腔耗材集采，包括種植體、修復(fù)基臺(tái)等。招采范圍為八省二區(qū)，據(jù)四川此前的聯(lián)盟記錄，八省二區(qū)應(yīng)包括黑龍江、山西、內(nèi)蒙古自治區(qū)、遼寧、吉林、四川、西藏自治區(qū)、海南、青海、貴州。

 

　　目前，種植牙集采落地問題的關(guān)鍵在于目前種植牙消耗量集中在民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)8：2”。

 

　　與此前成功開展的冠脈支架等醫(yī)療耗材集采不同，種植牙對公立醫(yī)療體系的依賴程度很低，它屬于醫(yī)療美容，消費(fèi)屬性強(qiáng)烈。

 

　　而且有趣的是，公立醫(yī)院種植體一顆在1.2萬元到2.5萬元之間，一顆；私立醫(yī)院卻更為便宜，一顆在8000元到2.0萬之間。

 

　　一位成都三甲醫(yī)院的口腔科醫(yī)生談到，公立醫(yī)院的價(jià)格之所以比民營醫(yī)院貴，是因?yàn)楣⑨t(yī)院的運(yùn)營成本高，“一家公立醫(yī)院，還養(yǎng)著許多后勤和行政人員，這些都會(huì)攤到成本中。”

 

　　相對于公立醫(yī)院，民營醫(yī)院不僅便宜，服務(wù)又好。“一般有資歷的公立醫(yī)院牙醫(yī)不是在民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)老板就是當(dāng)股東，”這些醫(yī)生就可能把有支付能力的病人全轉(zhuǎn)到民營醫(yī)院去。而在民營醫(yī)院自由執(zhí)業(yè)的口腔科醫(yī)生，在民營醫(yī)院做一臺(tái)手術(shù)的收入，是在公立醫(yī)院的兩倍。

 

　　這樣一來，如果占種植牙市場大頭的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)對推進(jìn)種植牙集采沒有動(dòng)力，種植牙集采的數(shù)量就上不去，以量換價(jià)就體現(xiàn)不出來，種植牙集采就很難推開。

 

　　此外，種植牙集采并不是只“針對種植牙的集采”，種植牙（種植體）本身價(jià)錢只占一臺(tái)手術(shù)的3-5成，除了種植體本身，一臺(tái)種植牙手術(shù)中需要的醫(yī)療耗材還包含機(jī)臺(tái)、牙冠、螺釘、螺絲等“六件套”。

 

 

　　此外，手術(shù)費(fèi)也是種植牙治療成本的大頭，也就是醫(yī)生的技術(shù)，有多位種植牙患者告訴深藍(lán)觀，不同資歷牙醫(yī)的手術(shù)水平相差很大，收費(fèi)差別也很大，即使種植體品牌、規(guī)格一致，醫(yī)生的不同也能使得同樣的手術(shù)差價(jià)在2-3000元左右。

 

　　醫(yī)療耗材可以統(tǒng)籌降價(jià)，但人工成本是很難計(jì)算并同一規(guī)劃。

 

　　目前種植牙手術(shù)耗材和服務(wù)費(fèi)用比大概是一比一，耗材可以利用國產(chǎn)替代等方式拉低價(jià)格，但牙科醫(yī)生的培養(yǎng)周期、種植牙手術(shù)的翻臺(tái)率都是固定的，沒辦法提效，這也決定了該手術(shù)服務(wù)沒有太多降價(jià)空間。

 

　　何況，從宏觀上看，期待醫(yī)療服務(wù)降價(jià)并不現(xiàn)實(shí)，近年來國家衛(wèi)健委的推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用改革，主旋律是增加醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。這一改革的本質(zhì)類似于“高薪養(yǎng)廉”，與醫(yī)保局牽頭集采打掉藥品耗材水分的出發(fā)點(diǎn)殊途同歸，但在操作路徑上，兩方面卻難以避免矛盾。

 

　　相關(guān)人士向深藍(lán)觀透露，無論是進(jìn)口還是國產(chǎn)的種植體廠家，對于種植牙集采都還算支持，因?yàn)橹灰芤粤繐Q價(jià)，最終商家的利潤是得到保證的。但由于主要種植牙手術(shù)集中在民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生人工費(fèi)用難降低這兩個(gè)關(guān)鍵因素，以量還價(jià)的“量”尚難以保證。

 

　　 “希望大家期望不要過大，”相關(guān)人士透露，目前大眾對種植牙集采的幻想是從幾萬元降到小幾千，但可能最終的結(jié)果并達(dá)不到這樣的降價(jià)幅度。

 

　　-02-、供給端：巧婦難為，無米之炊

 

　　另一邊，即使患者想要低價(jià)、醫(yī)生也愿意用，那也得有足夠供給才行。

 

　　種植牙定價(jià)高低，除了品牌溢價(jià)之外，更多的還是不同的價(jià)格區(qū)間對應(yīng)不同的材料。

 

　　不同材料對應(yīng)的性質(zhì)，一方面體現(xiàn)在使用壽命上面，基本上是價(jià)格越高，使用時(shí)間越長；另一方面和患者牙槽骨情況有關(guān)，基本上是骨質(zhì)情況越糟需要的材料越高級，價(jià)格越貴。

 

 

　　目前，很多民營牙科診所的做法是在低端產(chǎn)品上進(jìn)一步做降價(jià)處理，用來獲客，然后增加高端產(chǎn)品的滲透率（公立醫(yī)院不會(huì)這樣做，因?yàn)樗麄儾粫?huì)主動(dòng)去“攬客”），但是高端產(chǎn)品都沒有什么降價(jià)動(dòng)力，因?yàn)槌杀緮[在那。

 

　　如果強(qiáng)行將高端產(chǎn)品通過“以量換價(jià)”把價(jià)格降到一定水平，此后患者全部都用上高端產(chǎn)品，那么“低端產(chǎn)品”這一塊的量需不需要加到高端產(chǎn)品中去？這對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)量和企業(yè)的報(bào)價(jià)又是一道復(fù)雜的數(shù)學(xué)題。

 

　　而且，高端種植牙耗材（主要是種植體）這一塊的國產(chǎn)化情況，其實(shí)并不樂觀。

 

　　據(jù)太平洋證券一則報(bào)告顯示，國內(nèi)種植體當(dāng)前技術(shù)上主要是表面處理工藝和加工精密度上還有一定差別，這決定了產(chǎn)品整體的使用壽命和性能；此外，種植體系統(tǒng)都有相配套的種植工具，高端產(chǎn)品都在打造這種“產(chǎn)品生態(tài)”，而國內(nèi)的種植體系統(tǒng)還沒走到這一步；最后再加上長期受到韓國高端品牌的擠兌，國產(chǎn)種植體只能在“低價(jià)”市場里找空間。

 

　　而正因?yàn)榧夹g(shù)起步晚，國產(chǎn)種植牙耗材目前能上臨床的產(chǎn)品少之又少，但種植牙又和腫瘤藥一樣是一個(gè)看臨床數(shù)據(jù)說話的產(chǎn)品，并且越是高端的材料所需要的臨床證據(jù)也就越多。國產(chǎn)材料因?yàn)榕R床數(shù)據(jù)少，又反過來影響產(chǎn)品本身的商業(yè)化以及技術(shù)迭代。

 

　　△國內(nèi)已獲批種植體公司

 

　　圖片來源：太平洋證券

 

　　中國的創(chuàng)新藥通過監(jiān)管和資本完成了國產(chǎn)崛起的大躍進(jìn)，但是種植牙特別是高端種植體材料，還遠(yuǎn)沒走到這一階段。

 

　　國內(nèi)幾家齒科相關(guān)的上市公司，并不都是相關(guān)產(chǎn)品生產(chǎn)方，比如正海生物主推口腔修復(fù)膜，種植體是其代理業(yè)務(wù)；國瓷材料更偏向上游材料，產(chǎn)品主要聚焦義齒和牙冠；奧精醫(yī)療也主要做口腔骨科修復(fù)材料；大博醫(yī)療的齒科材料是由子公司百齒泰負(fù)責(zé)，雖然有布局種植體，但無論是公司業(yè)務(wù)占比還是行業(yè)市占率基本都可以忽略。

 

　　因此，供給的不足，也讓種植牙的集采也天然缺少價(jià)格談判條件。

 

 

　　相比于高值耗材、生物藥、中成藥的集采，消費(fèi)性醫(yī)療產(chǎn)品集采難度要更上一個(gè)臺(tái)階。量的問題、以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及制藥公司的意愿都是難啃的骨頭。

 

　　集采常態(tài)化之后，常規(guī)嚴(yán)肅型治療產(chǎn)品的全國型帶量采購已成家常便飯，如今連最敏感的二級市場都沒人討論了。集采難度上了一個(gè)階梯的冠脈支架已經(jīng)落地，目前生物藥、中成藥集采也都陸續(xù)推進(jìn)中，不出意外在今年（2022年）也都會(huì)落地。

 

　　因此，接下來，醫(yī)保局也在探索一些新產(chǎn)品的“價(jià)格約束機(jī)制”，所以這兩年也能看到骨科耗材、晶狀體以及種植牙的集采。

 

　　那么未來，市場會(huì)不會(huì)看到醫(yī)保局“新的作業(yè)”，譬如更高端的醫(yī)療服務(wù)、輔助生殖、手術(shù)機(jī)器人、無痛胃鏡……或許也會(huì)落到醫(yī)保局相關(guān)人員的枕邊案頭。

 

　　但集采終究只是一個(gè)“壓縮”中間流通環(huán)節(jié)的手段，某種意義上，集采辦承擔(dān)了“中國的PBM（患者福利組織）”的部分職能，它是促進(jìn)“醫(yī)藥分開”的一項(xiàng)機(jī)制，切斷醫(yī)生“灰色收入”的一把利劍，因此未來醫(yī)療服務(wù)里，哪一項(xiàng)產(chǎn)品中的這塊比例過重，集采天然的會(huì)向這一塊偏移。

 

　　基于這個(gè)趨勢，當(dāng)流通這一塊的體系逐漸成熟，國內(nèi)的醫(yī)藥工業(yè)重心，會(huì)更多地向研發(fā)端和制造端轉(zhuǎn)移。

 

　　但需要指出的，在走線這個(gè)過程中，醫(yī)保部門需要權(quán)衡藥品流通必需的“教育推廣成本”，畢竟中國的用藥指南很大程度上是靠藥企在推動(dòng)，至少目前集采忽略了這一塊的支出。

 

　　當(dāng)然，除了壓縮中間環(huán)節(jié)降價(jià)之外，集采這項(xiàng)政策其實(shí)還有另一項(xiàng)作用機(jī)制，就是扶持“后來者”。

 

　　很多仿制藥企此前市占率都不高，甚至不少都是談判前剛剛上市的品種，借著集采這條路一下子完成從零到十的跨越。這不僅針對本土公司，也針對從零開始做中國市場的外資藥企（比如此次廣東集采，諾和諾德作為后來者參與了生長激素的申報(bào)）。

 

　　回到此次種植牙的集采，如果頂層設(shè)計(jì)能在最終落地的條款中，設(shè)計(jì)一條專門增加國產(chǎn)種植體使用的規(guī)則，那也算是用行政手段，去推動(dòng)本土的種植牙企業(yè)彎道超車。