武漢某醫(yī)院騙保被罰 醫(yī)保基金地方監(jiān)管難題怎么破

　　表面看來，似乎一切如常。5月12日清晨，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院（以下簡稱武漢同濟醫(yī)院）骨科診室外，滿是等待叫號的就診者，他們多患有頸椎或腰椎方面疾病，有的來自湖北漢川，有的來自湖北洪湖，更多的是湖北武漢本地人。

 

　　與以往不同的是，醫(yī)生只“看病”，不開單子也不出藥?！斗ㄖ稳請蟆酚浾咴诂F(xiàn)場看到，有的患者確需用藥，醫(yī)生在紙上寫上藥名，請患者自行購買。

 

　　不久前，即4月20日，國家醫(yī)療保障局通報稱，對武漢同濟醫(yī)院進行飛行檢查發(fā)現(xiàn)，該院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)?；鹬Ц?334.36萬余元。武漢市醫(yī)保局依法責令該院整改，罰款合計5924.56萬余元，并責令該院暫停骨科8個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。

 

　　這則700余字的通報引發(fā)社會各界廣泛關注。

 

　　作為國內享有盛譽的三甲醫(yī)院，武漢同濟醫(yī)院騙保被查意味著什么？在對騙保行為持續(xù)保持高壓態(tài)勢的當下，為何還會出現(xiàn)如此巨額騙保？如何加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管？帶著這些問題，記者進行了調查采訪。

 

 

　　長期以來，民營、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和藥店被認為是欺詐騙保發(fā)生的重災區(qū)。

 

　　 “此次武漢同濟醫(yī)院被查處，說明大型三甲醫(yī)院并不像之前一些人所認為的那樣，不存在欺詐騙?，F(xiàn)象。”中南財經政法大學法律事務部部長張忠民說，發(fā)生欺詐騙?，F(xiàn)象，不管是民營醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、藥店，還是大型三甲醫(yī)院，都將受到法律的嚴懲。

 

　　據(jù)國家醫(yī)保局通報，已向公安、市場監(jiān)管、藥監(jiān)、衛(wèi)生健康、紀檢監(jiān)察等有關部門移送該案問題線索。目前，醫(yī)保基金損失已全部退回，罰款已全部執(zhí)行完畢。

 

　　值得注意的是，除了骨科存在問題外，此次飛行檢查還發(fā)現(xiàn)武漢同濟醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金9107.41萬元。

 

　　對此，有業(yè)內人士分析認為，醫(yī)改已進行多年，知名公立醫(yī)院卻仍依賴科室灰色創(chuàng)收來增加營利，這說明醫(yī)院內部各方主體對欺詐騙保行為沒有重視起來。

 

　　 “這件事從短期看導致武漢同濟醫(yī)院遭受重大損失，但長期看有助于其健康發(fā)展。如果不是這次監(jiān)管和處罰，欺詐騙保行為的蔓延可能導致更嚴重的后果。”張忠民認為，此次武漢同濟醫(yī)院被重罰是對公立醫(yī)院“啟動法治監(jiān)管的良好開端”。

 

　　4月19日，同濟醫(yī)院在其官網回應稱，“完全接受，全面徹底整改，舉一反三，堅決杜絕類似事件再發(fā)”。

 

　　此前，有媒體報道稱，武漢同濟醫(yī)院骨科負責人已經被有關部門帶走。

 

　　5月12日，記者登錄武漢同濟醫(yī)院預約掛號系統(tǒng)查詢發(fā)現(xiàn)，該院骨科主任5月17日上午坐診，號已被約滿。

 

 

　　據(jù)統(tǒng)計，自2018年成立至2021年，國家醫(yī)保局已累計追回醫(yī)?；?83億元。

 

　　 “國家醫(yī)保局成立以來，在打擊欺詐騙保方面取得了明顯成效。但從全國來看，要形成‘不敢騙、不能騙、不想騙’的氛圍還任重道遠。”長期研究醫(yī)?；鸨O(jiān)管的中南財經政法大學公共管理學院副教授于長永說。

 

　　從國家醫(yī)保局通報來看，此次查處武漢同濟醫(yī)院騙取醫(yī)?；鹗歉鶕?jù)舉報線索對該院進行飛行檢查發(fā)現(xiàn)的。所謂飛行檢查，是事先不通知被檢查對象的突擊檢查。據(jù)統(tǒng)計，2021年國家醫(yī)保局組織開展飛行檢查30組次，查出涉嫌違法違規(guī)資金5.58億元。

 

　　在國家醫(yī)保局發(fā)布對武漢同濟醫(yī)院飛行檢查通報前兩天，武漢市醫(yī)保局于4月18日發(fā)布武漢同濟醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金情況通報。

 

　　對比兩則通報，記者發(fā)現(xiàn)，武漢市醫(yī)保局的通報未涉及一些關鍵信息：未提及國家醫(yī)保局飛行檢查；在同濟醫(yī)院騙保問題上，僅指出“存在以不實耗材品規(guī)信息結算”，也未提及該院“2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金9107.41萬元”；在后續(xù)處理上，只說“依法依規(guī)向有關部門移送該案案件線索”。

 

　　有專家指出，長期以來，在地方醫(yī)保部門日常巡檢中，監(jiān)管人員往往會遭遇行政級別更高的院方領導，如武漢同濟醫(yī)院作為國家衛(wèi)健委委屬委管醫(yī)院，受多重領導，對其進行監(jiān)管的難度可想而知，也反映出醫(yī)保地方監(jiān)管之困。

 

　　同時，醫(yī)療服務行為的特殊性也增加了醫(yī)保地方監(jiān)管難度。于長永介紹，醫(yī)療服務領域存在復雜的委托代理關系，其中醫(yī)生既是患者的代理人，又是醫(yī)保的代理人，加上醫(yī)療服務行為具有高度的專業(yè)性、高度的信息不對稱性和高度的治療結果不確定性，決定了醫(yī)療服務領域是一個道德風險高發(fā)的領域，監(jiān)管難度較大。

 

　　地方監(jiān)管也容易受利益掣肘。“醫(yī)療資源分布不平衡，優(yōu)質醫(yī)療資源集中于大三甲醫(yī)院，地方監(jiān)管部門往往在主觀上也不愿意與醫(yī)療機構對立。”于長永坦言。

 

　　據(jù)公開報道，武漢同濟醫(yī)院串換耗材時，植入體內的鋼板是200元，醫(yī)院卻寫成600元。

 

　　記者梳理發(fā)現(xiàn)，目前關于醫(yī)保基金監(jiān)管的針對性法律法規(guī)，主要有社會保險法、醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例以及刑法中的欺詐條款等。

 

　　 “由于醫(yī)療服務行為具有很強的專業(yè)性，缺乏標準化的治療路徑和治療方式，醫(yī)生有很大的自由裁量權，這給違法違規(guī)行為的準確界定帶來困難。”于長永說。

 

　　經過國家醫(yī)保局幾年探索，飛行檢查已經逐步規(guī)范化、制度化，并形成了一套較為成熟的工作機制。但地方醫(yī)保部門監(jiān)管力量薄弱、監(jiān)管能力不足等問題仍較為突出，同時醫(yī)保部門并不是醫(yī)療機構的直接上級，監(jiān)管權限有限。

 

　　 “醫(yī)?；鹕婕皬V大群眾切身利益，地方監(jiān)管部門不能畏首畏尾、不敢動真碰硬。”于長永說。

 

 

　　醫(yī)療領域欺詐騙保是一個世界性難題。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，全球因欺詐騙保造成的醫(yī)?；饟p失占醫(yī)保基金支出的4.6%左右。

 

　　 “如果按照這一標準，2021年中國因欺詐騙保造成的醫(yī)?；饟p失超過1100億元，而2021年只追回醫(yī)保資金234.18億元。”于長永說。

 

　　進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管勢在必行。

 

　　于長永認為，需要堅持分類監(jiān)管、突出重點的總體思路，“高效的醫(yī)?；鸨O(jiān)管，是客觀監(jiān)管能力和主觀監(jiān)管意愿的統(tǒng)一”。

 

　　從提高監(jiān)管能力角度，于長永建議，加快醫(yī)?；鸨O(jiān)管立法，國家層面需要盡快出臺醫(yī)療保障法等法律法規(guī)體系，完善執(zhí)法標準、規(guī)范執(zhí)法程序和明確自由裁量基準，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供有力的法律武器。

 

　　此外，要加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍建設、加強醫(yī)保法律法規(guī)政策的培訓，以提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍專業(yè)性為抓手，提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力；加大醫(yī)保基金欺詐騙保案例的公示和宣傳力度，形成強大的輿論攻勢。

 

　　從增強監(jiān)管意愿角度而言，則要把醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入地方政府政績考核，讓醫(yī)?；鸨O(jiān)管成為醫(yī)保行政部門的內在動力和主動行為。

 

　　 “值得提醒的是，治理欺詐騙保行為最為根本和有效的手段，還是要通過醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務價格改革等機制設計，合理補償醫(yī)生的勞務價值，增強醫(yī)生的自律意識，讓醫(yī)生靠醫(yī)術光明正大地掙錢，而不是靠欺詐騙保非法獲利。”于長永說。

 

　　臨近中午，武漢同濟醫(yī)院骨科診室外仍有患者等候。

 

　　 “我在其他醫(yī)院已經看過了，但還是想到同濟看看，心里才踏實。”一位外地患者告訴記者。