上海慢病健康管理新探索：“醫(yī)防融合” 精準化、數(shù)字化 、標準化

　　緩解當前醫(yī)療資源與患者需求矛盾，促進精準化服務(wù)供給，滿足患者個性化需求成為政府部門思考的課題。記者8日獲悉，數(shù)字化時代，上海在中國率先探索建立整合式、精準化慢性病健康管理服務(wù)模式，打通“市-區(qū)-社區(qū)”三級服務(wù)流程，實現(xiàn)“以人為核心”的整合型全程健康管理。

 

　　如今，上海以“單病種防治為主”的慢性病管理逐漸走向“多病種共防”的一體化融合模式。不斷完善的“醫(yī)防融合”的慢性病綜合防治服務(wù)管理體系，陸續(xù)出臺的健康管理標準化適宜技術(shù)，讓慢性病相關(guān)測量和檢測全流程數(shù)據(jù)采集日漸規(guī)范化和自動化，采集數(shù)據(jù)的精準度大大提升。據(jù)悉，當下，相關(guān)監(jiān)測指標異常檢出率提高10%-20%。

 

　　新冠肺炎疫情發(fā)生后，減少醫(yī)患接觸時間、提高服務(wù)效率成為社區(qū)民眾迫切需求。上海市疾病預(yù)防控制中心探索建設(shè)“社區(qū)慢性病健康管理支持中心”，針對高血壓、糖尿病、慢阻肺、腦卒中、腫瘤等主要慢性病，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辟出獨立區(qū)域，應(yīng)用綜合防治適宜技術(shù)，開展慢性病綜合危險因素精準化采集和監(jiān)測、疾病篩查等服務(wù)。

 

　　同時，上海市疾病預(yù)防控制中心打造了新型社區(qū)健康管理服務(wù)模式，使社區(qū)服務(wù)減量增效。該模式以“診前精準化評估+規(guī)范化監(jiān)測，診中數(shù)據(jù)共享服務(wù)整合+決策輔助，診后標準化健教+智能化隨訪”為特點。

 

　　上海市疾病預(yù)防控制中心方面當日告訴記者，基于電子健康檔案的市、區(qū)兩級慢性病一體化管理系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)從“以病種為核心的單病管理系統(tǒng)”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;以人為核心的綜合管理系統(tǒng)”。記者了解到，綜合管理系統(tǒng)能夠自動分類健康、高危和患病人群，可依托醫(yī)生服務(wù)站，提供高血壓、糖尿病等多種慢性病的篩查、干預(yù)、管理、治療等管理全程的一站式服務(wù)提醒?；颊呖梢栽谠\間獲得臨床和預(yù)防服務(wù)。

 

　　該中心解釋，通過大數(shù)據(jù)抓取與匹配，針對定位為“慢性病高風險”的居民，綜合管理系統(tǒng)將提醒醫(yī)生給予篩查服務(wù)，并自動追蹤臨床診斷信息，提示醫(yī)生將其納入患者管理，形成慢性病篩查服務(wù)閉環(huán)管理。對于慢性病管理對象，系統(tǒng)能自動追蹤多種慢性病及并發(fā)癥就診和檢測信息，提醒醫(yī)生及時調(diào)整為共病管理要求。在支持民眾自我管理方面，相關(guān)系統(tǒng)能提供個性化的健康管理方案。

 

　　當日正逢第25個“全國高血壓日”，上海疾控部門監(jiān)測結(jié)果顯示，上海18歲及以上常住居民中，每10人就有3個高血壓患者；其中知道自己患有高血壓和進行治療的不到50%。上海市衛(wèi)健委方面指出，高血壓患者的控制率更不容樂觀，僅為24.1%，這意味著，四分之三的高血壓患者處于“失控”狀態(tài)。目前，全上海各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照《上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范》要求，為高血壓患者提供慢性病風險評估、疾病篩查、監(jiān)測隨訪、綜合干預(yù)和健康教育等健康管理服務(wù)。

 

　　采訪中，記者了解到，作為整合型慢性病全程健康管理的線下“實體店”，三家市級社區(qū)慢性病健康管理支持中心——黃浦區(qū)打浦橋社區(qū)、寶山區(qū)羅店社區(qū)、奉賢區(qū)奉浦社區(qū)已完成建設(shè)，近90家社區(qū)開展標準化技術(shù)應(yīng)用，共完成180萬人次慢性病健康管理標準化服務(wù)，監(jiān)測指標異常檢出率提高10%-20%，民眾滿意度超過90%。

 

　　如今，數(shù)字化、智能化應(yīng)用，讓上海的慢性病管理服務(wù)流程、服務(wù)效率更優(yōu)化。依托新慢病管理系統(tǒng)和“健康云”平臺，上海打造老人慢性病管理“云服務(wù)”，為民眾及慢性病患者提供基于個人“健康動態(tài)碼”的智慧化慢性病管理。

 

　　記者同日獲悉，為減少患者待診時間及接觸風險，上海不斷探索新技術(shù)與慢性病防治領(lǐng)域融合的新模式，人工智能語音技術(shù)在慢性病患者隨訪信息采集與管理場景中得到應(yīng)用。智能語音隨訪兼顧通俗性和科學性，建立符合老年患者習慣的流程，形成無接觸、精準化社區(qū)慢性病隨訪模式。

 

　　據(jù)了解，上海市慢性病綜合防治專家咨詢委員會已成立，以進一步完善慢性病綜合防治臨床技術(shù)支持網(wǎng)絡(luò)，支撐醫(yī)防融合等機制。當下，主要慢性病市級臨床技術(shù)支持中心在逐步建設(shè)中，同時，專家們正在制定區(qū)域慢性病綜合防治臨床技術(shù)支持中心建設(shè)標準，組織編制重點慢性病綜合防治社區(qū)適宜技術(shù)、方案或信息標準。（完）