《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》政策解讀

　　近日，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合制定了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》（以下簡稱《獎勵辦法》），該辦法將于2023年1月1日正式施行?，F(xiàn)就《獎勵辦法》解讀如下。

 

　　一、《獎勵辦法》出臺背景

 

　　國家醫(yī)保局成立以來，堅決貫徹黨中央、國務院決策部署，始終把維護醫(yī)保基金安全作為首要任務，不斷探索創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，積極鼓勵和支持社會各界參與基金監(jiān)管。2018年11月，國家醫(yī)保局會同財政部聯(lián)合印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（以下簡稱《原獎勵辦法》），建立起對舉報欺詐騙保進行獎勵的制度。

 

　　該制度在發(fā)動社會力量參與基金監(jiān)管、維護醫(yī)?；鸢踩确矫姘l(fā)揮了重要作用。目前，全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產建設兵團均建立了相應舉報獎勵制度，促進了政府監(jiān)管和社會監(jiān)督的良性互動，營造了基金監(jiān)管社會共治、共享良好氛圍。廣大群眾監(jiān)督意識不斷提升，積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，各地舉報獎勵人次、獎勵發(fā)放金額、查處違規(guī)金額逐年增加，社會監(jiān)督對打擊欺詐騙保的作用日益顯著。各級醫(yī)保部門先后獎勵舉報人2570余人次，發(fā)放舉報獎勵近500萬元，天津、浙江、廣西等三?。▍^(qū)、市）單人次獲最高獎勵10萬元，根據(jù)相關群眾舉報線索查實并追回醫(yī)保違規(guī)金額1.58億元。

 

　　近年來，隨著全國基金監(jiān)管工作深入推進，基金監(jiān)管領域的法律、法規(guī)不斷完善，特別是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》等法規(guī)、規(guī)章的出臺，全面構建包括社會監(jiān)督在內的立體式基金監(jiān)管體系，同時明確將所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為納入舉報范圍。為進一步適應基金監(jiān)管新形勢，充分發(fā)動群眾、依靠群眾、鼓勵群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，持續(xù)強化社會監(jiān)督作用，共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部根據(jù)相關法律法規(guī)，結合各地舉報獎勵工作實際情況，對《原獎勵辦法》進行了修訂。

 

　　二、《獎勵辦法》主要內容及其目的意義

 

　　《獎勵辦法》作為《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》的配套文件，共十五條，規(guī)定了舉報獎勵制度的目的依據(jù)、適用范圍，以及獎勵的原則、條件、標準、發(fā)放、領取、兌付、收回等內容，同時也充分體現(xiàn)了在深化有獎舉報制度、鼓勵群眾參與監(jiān)督等方面的考慮。

 

　?。ㄒ唬┣袑崝U大范圍、提高標準，積極鼓勵人民群眾參與社會監(jiān)督。

 

　　隨著我國打擊欺詐騙保的力度持續(xù)加大，“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，部分騙保行為由臺前轉入幕后，逐漸向過度診療、超標準收費等違規(guī)行為轉變。醫(yī)保領域的違法違規(guī)問題手段更加隱蔽、造假更加專業(yè)、形式更加多樣，僅僅依靠醫(yī)保部門單方面力量，很難發(fā)現(xiàn)這些“穿上隱身衣”“躲進青紗帳”的變異騙保行為。為進一步調動群眾舉報積極性，擴大群眾舉報范圍，持續(xù)強化社會監(jiān)督對打擊違法違規(guī)問題的重要作用，切實織密基金監(jiān)管網，有效構建社會共治格局，《獎勵辦法》明確把針對所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈呐e報納入獎勵范圍，并結合各地實際情況，規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵。同時將獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元，并設置了最低200元的獎勵金額下限，充分發(fā)揮獎勵激勵作用，積極鼓勵、引導群眾參與社會監(jiān)督。

 

　?。ǘ﹫猿謺惩ㄇ?、優(yōu)化流程，有效方便人民群眾參與社會監(jiān)督。

 

　　為方便群眾舉報，各級醫(yī)保部門對外公布了互聯(lián)網、電話、傳真、郵寄等多種舉報渠道，舉報人可以根據(jù)自身實際，選擇任何一種途徑進行舉報，均符合領取獎勵的基本條件。在實際工作中，醫(yī)保部門應當對接收的舉報信息進行登記，對舉報線索實施全過程管理，并嚴格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關規(guī)定進行處理，同時還應按照《獎勵辦法》相關規(guī)定簡化流程、開辟便捷的獎勵兌付渠道，最大限度規(guī)范、方便舉報人領取舉報獎勵。此外，為配合《獎勵辦法》的頒布實施，國家醫(yī)保局專門在國家醫(yī)療保障信息平臺開發(fā)運用了舉報投訴管理系統(tǒng)，力求對各渠道舉報線索進行全流程、全鏈條、全方位精準管理，一方面對各地投訴舉報實施全流程管理，避免群眾舉報“石沉大海”，確保凡舉必查；另一方面及時督導各地醫(yī)保部門按時、足額發(fā)放舉報獎勵，確保應獎必獎。目前，該系統(tǒng)已在河北、浙江、江西三省開展試點，條件成熟后將在全國推廣使用。

 

　?。ㄈ娀讣Ｃ?、信息安全，堅決保障人民群眾參與社會監(jiān)督的權益。

 

　　《獎勵辦法》強調依法保護舉報人合法權益，各級醫(yī)保部門應當對舉報人的信息予以保密，不得將舉報人個人信息、舉報情況等泄露給被舉報人或者與辦理舉報工作無關的人員。在實際工作中，群眾舉報可以實名，也可以匿名。醫(yī)保部門鼓勵舉報人實名舉報，舉報人實名舉報的，舉報時應提供本人真實身份信息和真實有效的聯(lián)系方式。醫(yī)保部門對實名舉報人的信息予以嚴格保密。舉報人匿名舉報并且有領取獎勵意愿的，可以在醫(yī)保部門通知領取獎勵后（舉報時提供了真實有效的聯(lián)系方式），及時提供本人身份證明、銀行賬戶等相關資料，以便醫(yī)保部門核實后兌現(xiàn)獎勵。針對匿名舉報的獎勵發(fā)放程序，各省級、市級醫(yī)療保障行政部門和財政部門在制定實施細則時，可作出具體規(guī)定。

 

　?。ㄋ模﹪栏衽e報查處、獎勵審核，正面引導人民群眾參與社會監(jiān)督。

 

　　舉報人應當對舉報內容及其提供材料的真實性負責，捏造、歪曲事實，誣告陷害他人的，應當依法承擔相關法律責任。醫(yī)保和醫(yī)療從來都不是對立關系，二者相互依存、相互制約、協(xié)同發(fā)展，共同為維護人民群眾身體健康而努力。我們在鼓勵群眾舉報違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈耐瑫r，強調要依法保護定點醫(yī)藥機構的合法權益。針對相關舉報線索，醫(yī)保部門要全面核查、深入分析、去偽求真，既不能泛泛而查、淺嘗輒止，也不能對被舉報對象作有罪推定，更不能濫發(fā)、亂發(fā)舉報獎勵?！丢剟钷k法》規(guī)定醫(yī)保部門發(fā)放舉報獎勵應當進行嚴格審核，針對舉報人通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，明確醫(yī)保部門有權收回獎勵并依法追究相關人員責任，以此促進人民群眾依法舉報、合法舉報。

 

　　三、其他事項說明