江西省做好中藥飲片醫(yī)保支付管理工作的通知

　　各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

 

　　規(guī)范和改進(jìn)我省中藥飲片的醫(yī)保支付管理，保障我省參保群眾對(duì)中藥飲片的使用需求，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片科學(xué)化、精細(xì)化管理水平，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，根據(jù)《江西省委 江西省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（贛發(fā)〔2021〕2號(hào)）和《江西省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實(shí)施意見的通知》（贛府廳字〔2022〕73號(hào)）精神，為做好中藥飲片醫(yī)保支付管理工作，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

 

　　一、申報(bào)范圍

 

　　根據(jù)穩(wěn)步推進(jìn)、分批實(shí)施的原則，先將已在我省醫(yī)保支付范圍內(nèi)同一來源中藥飲片的生（鮮）、煅、炒（麩炒、焦、炙）、燙（燀）、炆、酒、鹽、姜、醋、蜜等不同形式炮制品作為申報(bào)范圍，而后根據(jù)醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)能力及參保群眾用藥需求再擴(kuò)大申報(bào)范圍。申報(bào)中藥飲片需符合國家或本省藥監(jiān)部門制定的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)或炮制規(guī)范。

 

　　（一）已納入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2021年）》收錄的“基金予以支付”的892種中藥飲片同名中藥的不同炮制方法且不屬于國家目錄“不得納入基金支付范圍”的中藥飲片。

 

　　（二）已納入我省醫(yī)保支付范圍的本省中藥飲片同名中藥的不同炮制方法且不屬于國家目錄“不得納入基金支付范圍”的中藥飲片。

 

　　二、規(guī)范申報(bào)流程

 

　　申請(qǐng)納入我省醫(yī)保支付范圍的中藥飲片，由具備獨(dú)立法人資格的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向醫(yī)療保障部門申報(bào)。設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局按照屬地管理原則，受理轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)材料，并將初審?fù)ㄟ^的中藥飲片申報(bào)材料報(bào)送省醫(yī)療保障局。省醫(yī)療保障局受理在昌省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局報(bào)送的申報(bào)材料。實(shí)行動(dòng)態(tài)受理、動(dòng)態(tài)評(píng)審。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)將中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍，應(yīng)提交以下材料并加蓋公章：

 

　?。ㄒ唬督魇』踞t(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片申報(bào)表》（附件1）；

 

　?。ǘ┲兴庯嬈|(zhì)量檢測(cè)報(bào)告；

 

　?。ㄈ┥陥?bào)中藥飲片所具備的安全性、臨床價(jià)值性材料：正式專業(yè)刊物文獻(xiàn)，發(fā)明專利等，省部級(jí)及以上獎(jiǎng)項(xiàng)證明材料；

 

　?。ㄋ模┥陥?bào)項(xiàng)目所具備的經(jīng)濟(jì)性材料：近3年使用量、總費(fèi)用、克單價(jià)及幅度變化情況，預(yù)計(jì)3年內(nèi)使用量、總費(fèi)用的變化趨勢(shì)；已納入外省醫(yī)保支付范圍的，須提供醫(yī)保支付類別、標(biāo)準(zhǔn)等相應(yīng)證明材料；我省的進(jìn)院價(jià)格，銷售價(jià)格，近3年的采購和使用數(shù)量等相關(guān)數(shù)據(jù)材料；申報(bào)單位應(yīng)對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性、合法性承擔(dān)法律責(zé)任。

 

　　三、組織評(píng)審

 

　?。ㄒ唬＜胰藛T組成

 

　　省醫(yī)療保障局牽頭處室在紀(jì)檢部門的監(jiān)督下，從醫(yī)療保障局專家?guī)熘谐槿＜医M成評(píng)審專家組。專家抽取應(yīng)兼顧專業(yè)性和代表性，主要來自臨床中醫(yī)學(xué)、中藥學(xué)、醫(yī)保管理等領(lǐng)域，具備副高級(jí)及以上職稱或科級(jí)及以上職務(wù)人員。專家組人數(shù)為不少于7人的奇數(shù)，與該項(xiàng)目有直接利害關(guān)系的專家應(yīng)主動(dòng)回避，不參與論證。

 

　　（二）中藥飲片情況說明

 

　　申請(qǐng)單位有關(guān)負(fù)責(zé)人就所申報(bào)中藥飲片的經(jīng)濟(jì)性、臨床應(yīng)用情況、治療效果、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)情況向?qū)＜以u(píng)審組作陳訴說明。專家就相關(guān)問題對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行問詢。

 

　?。ㄈ＜以u(píng)審談判

 

　　專家評(píng)審組分別對(duì)該中藥飲片的臨床應(yīng)用情況、治療效果、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)并投票，三分之二以上專家投贊成票“建議納入”的視為通過專家論證。專家評(píng)審組根據(jù)該中藥飲片的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)和費(fèi)用情況及醫(yī)?；鸪惺苣芰?，提出納入江西省基本醫(yī)保支付范圍及待遇類別的意見建議。價(jià)格明顯過高的中藥飲片品種，與申報(bào)單位協(xié)商談判，初步確定該中藥飲片的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)后，提出納入江西省基本醫(yī)保支付范圍及待遇類別的意見建議。

 

　　四、結(jié)果應(yīng)用

 

　　（一）向國家醫(yī)療保障局報(bào)備

 

　　省醫(yī)療保障局匯總評(píng)審專家的意見建議，按照請(qǐng)示報(bào)告制度有關(guān)要求，將擬納入我省醫(yī)保支付范圍的中藥飲片，按程序報(bào)送國家醫(yī)療保障局備案，并根據(jù)國家醫(yī)療保障局提出的意見進(jìn)行修改完善。

 

　?。ǘ┯“l(fā)執(zhí)行

 

　　省醫(yī)療保障局牽頭將評(píng)審結(jié)果報(bào)國家醫(yī)保局備案同意后按程序在省醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站向社會(huì)公示十五個(gè)工作日。公示期滿后，按有關(guān)程序正式印發(fā)執(zhí)行文件。

 

　　五、建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片納入我省醫(yī)保支付范圍常態(tài)化工作機(jī)制

 

　?。ㄒ唬┰趫?jiān)持專家評(píng)審原則的基礎(chǔ)上，建立常態(tài)化工作機(jī)制，對(duì)中藥飲片納入我省醫(yī)?；鹬Ц斗秶ぷ鬟M(jìn)行動(dòng)態(tài)受理、動(dòng)態(tài)評(píng)審、動(dòng)態(tài)調(diào)整。

 

　?。ǘ┤缰兴庯嬈瑑r(jià)格明顯過高，經(jīng)協(xié)商的前提下，可明確納入醫(yī)保支付的試行期限（原則上為兩年），后期根據(jù)參保群眾的實(shí)際需求和價(jià)格調(diào)整情況等因素，進(jìn)一步明確醫(yī)保支付政策。

 

　　聯(lián)系電話：醫(yī)藥服務(wù)管理處  0791-86313276

 

　　郵    箱：ybjyyfwc@126.com

 

　　附件：1.江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片申報(bào)表

 

　　2.江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片專家意見表

 

　　江西省醫(yī)療保障局

 

　　2022年11月30日