新版三級醫(yī)院評審密切關(guān)注違規(guī)采購、惡意騙保！

　　近日，國家衛(wèi)生健康委官網(wǎng)發(fā)布《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》（下稱《標準》）及其實施細則的通知。據(jù)了解，本次《標準》共3個部分107節(jié)，設(shè)置364條標準和監(jiān)測指標?？傮w上看，本次《標準》密切關(guān)注醫(yī)院違規(guī)采購、惡意騙保的違法行為。

 

　　根據(jù)國家及各地紀檢監(jiān)察部門公示的信息不完全統(tǒng)計，今年以來，各地累計已經(jīng)有超50位醫(yī)院院長、書記被查。這些人員大多因收受回扣、利用職務(wù)為他人謀取利益等原因嚴重違紀違法，涉及藥品進院、銷售等環(huán)節(jié)。

 

　　隨著國家對于藥品器械合規(guī)監(jiān)管力度逐步趨嚴，醫(yī)療領(lǐng)域的反腐行動也持續(xù)擴大。今年以來，國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、國家藥監(jiān)局等有關(guān)部門繼續(xù)加大監(jiān)管力度，有力震懾了行賄、醫(yī)保騙保、帶金銷售等違法違規(guī)行為。

 

　　在業(yè)內(nèi)看來《標準》的實施，有利于充分發(fā)揮醫(yī)院評審標準在推動醫(yī)院加強內(nèi)部管理、提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平等方面的作用。意味著檢查力度逐漸趨嚴，醫(yī)藥行業(yè)亂象深度整治已經(jīng)正式開始，糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)。

 

　　違規(guī)采購、惡意騙保

 

　　新版三級醫(yī)院評審密切關(guān)注！

 

　　根據(jù)國家衛(wèi)健委對《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》及其實施細則的解讀，本次《標準》修訂主要有三個方面內(nèi)容：

 

　　一是銜接政策要求，保障政策一致性。根據(jù)2020年以來國家新頒布的政策要求，補充或更新了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、護理管理、檢查檢驗結(jié)果互認、醫(yī)院安全秩序管理、便利老年人就醫(yī)等相關(guān)條款。

 

　　二是吸納行業(yè)進展，豐富標準內(nèi)涵。將近2年衛(wèi)健委發(fā)布的病案管理、心血管系統(tǒng)疾病、超聲診斷、康復(fù)醫(yī)院、臨床營養(yǎng)、消化內(nèi)鏡等專業(yè)或技術(shù)的質(zhì)控指標納入，并優(yōu)化相關(guān)條款表述。

 

　　三是汲取實踐經(jīng)驗，保障標準實用性。根據(jù)各地評審實踐和行業(yè)專家意見，對部分通用術(shù)語和編碼進行了修訂和完善，保障標準與醫(yī)療機構(gòu)實際管理工作相契合。

 

　　新版三級醫(yī)院評審繼續(xù)密切關(guān)注違規(guī)采購、惡意騙保的違法行為。在前置要求部分，共設(shè) 3 節(jié) 25 條評審前置條款，其中有發(fā)生重大價格或收費違法事件，以及惡意騙取醫(yī)?；穑灰约斑`反《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，違法違規(guī)采購或使用藥品、設(shè)備、器械、耗材開展診療活動，造成嚴重后果；未經(jīng)許可配置使用需要準入審批的大型醫(yī)用設(shè)備。

 

　　醫(yī)院在評審周期內(nèi)發(fā)生前置要求中的一項及以上情形的，延期一年評審，延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。旨在進一步發(fā)揮醫(yī)院評審工作對于推動醫(yī)院落實相關(guān)法律法規(guī)制度要求和改革政策的杠桿作用。

 

　　醫(yī)院評審是衛(wèi)生健康行政部門履行監(jiān)管職能，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手，對促進醫(yī)院提高自我管理水平，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展有重要作用。

 

　　業(yè)內(nèi)人士指出，政策不斷出臺、監(jiān)管手段持續(xù)完善，仍然有部分醫(yī)療領(lǐng)域從業(yè)人員為謀取不正當(dāng)利益鋌而走險。今年以來，相關(guān)部門加大監(jiān)管力度，除了對醫(yī)藥行業(yè)的行賄、騙保、帶金銷售等違規(guī)違法行為進行有力打擊外，部分人員借助崗位、職務(wù)之便為他人謀取利益的行為，也已成為新時期監(jiān)管部門重拳打擊的“醫(yī)療腐 敗頑疾”。

 

　　醫(yī)院飛檢、嚴堵漏洞

 

　　監(jiān)管升級醫(yī)療腐 敗無處遁形！

 

　　“三醫(yī)聯(lián)動”政策深入落地，藥品出廠與銷售中間的“水分”已經(jīng)不斷被擠出，隨著國家對于藥品器械合規(guī)監(jiān)管力度逐步趨嚴，醫(yī)療領(lǐng)域的反腐行動也持續(xù)推進。

 

　　今年以來，中央紀委國家監(jiān)委已經(jīng)多次密集通報醫(yī)療反腐、藥品回扣等問題，醫(yī)藥代表、藥企等相關(guān)人員被拎出的同時，不少三甲醫(yī)院的“一把手”也相繼落馬。根據(jù)國家及各地紀檢監(jiān)察部門公示的信息不完全統(tǒng)計，截止11月，各地累計已經(jīng)有超50位醫(yī)院院長、書記被查，其中來自三甲醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)超過20位。

 

 

　　嚴查“一把手”的同時，藥監(jiān)系統(tǒng)也多次密集通報醫(yī)療反腐、紅包回扣等問題，對于醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的打擊力度持續(xù)加大。11月17日，國家市場監(jiān)管總局公布了5起商業(yè)賄賂不正當(dāng)競爭典型案例，其中重點提到了兩起醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的商業(yè)賄賂事件，再次敲響了醫(yī)療反腐的警鐘。

 

　　11月24日，國家醫(yī)保局發(fā)布關(guān)于《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法（征求意見稿）》，再次向社會公開征求意見。明確飛行檢查的定義、原則、參與機制等基本內(nèi)容。同時，明確了“雙隨機、一公開”檢查機制和針對舉報投訴、智能監(jiān)控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。要求檢查人員應(yīng)當(dāng)嚴格按照行政處罰程序有關(guān)規(guī)定進行調(diào)查取證，有關(guān)單位和個人具有配合調(diào)查的義務(wù)以及被檢查對象具有陳述申辯的權(quán)利。

 

　　目前，全國醫(yī)保飛檢仍在持續(xù)。今年7月，《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》正式下發(fā)，將今年醫(yī)保飛檢重點定為血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用。

 

　　事實上，在此前的醫(yī)保飛行檢查和違法違規(guī)曝光案件中，骨科、心內(nèi)科、血透、腫瘤等領(lǐng)域，由于潛在人群基數(shù)大，診療/康復(fù)周期長、次數(shù)多，或醫(yī)保報銷比例和額度高等特點，加上醫(yī)療行為的復(fù)雜性和不確定性，違法違規(guī)行為極具隱蔽性，可以說是問題集中出現(xiàn)的“重災(zāi)區(qū)”。

 

　　行業(yè)專家指出，大型公立醫(yī)療機構(gòu)過度診療、分解住院、拆分/重復(fù)收費等問題依然沒有杜絕，基層醫(yī)療機構(gòu)空掛床位、虛假治療、超限/超量用藥等情況普遍存在，定點醫(yī)療機構(gòu)與供應(yīng)商之間內(nèi)外勾結(jié)，不合理使用藥械聯(lián)合騙保的問題突出；這些問題將在新一輪飛行檢查的大數(shù)據(jù)信息中無所遁形。

 

　　國家醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人此前公開表示，醫(yī)保部門將以“零容忍”的態(tài)度嚴肅查處騙保行為，對涉案定點醫(yī)療機構(gòu)，按照相關(guān)法律法規(guī)，不僅要處以行政罰款，還要暫停直至解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；涉及犯罪或其他領(lǐng)域有關(guān)問題的，還要向司法、紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康等部門移送。